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在重疾險(xiǎn)保障范圍中，保障的并非全部是疾病，其“重大/中癥/輕癥疾病”主要包括三種類型，包括確診某種疾病（如惡性腫瘤、嚴(yán)重冠心病等等）、身體達(dá)到某種狀態(tài)（如：雙目失明、語音能力喪失等等）以及采取某種治療方式（如：主動(dòng)脈手術(shù)、開顱手術(shù)等等）。

在此之前，我們分享過一些案例，知道并非確診保險(xiǎn)合同中所列舉的“疾病”，就可以獲得理賠，在確診該疾病的基礎(chǔ)上，往往還約定了需要達(dá)到其他條件。

可以點(diǎn)擊下方鏈接回顧此類案例：

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“治療方式”類項(xiàng)目也存在類似的情況，對(duì)實(shí)施手術(shù)治療的原因、方式等約定了具體的要求，因此，在理賠時(shí)，并非采用了合同中列舉的“疾病”就會(huì)賠付，還需要符合其他的特定條件，由此也導(dǎo)致不少的理賠爭(zhēng)議。

以腎上腺切除術(shù)為例，來探討重疾險(xiǎn)對(duì)手術(shù)原因的限制是否合理。

“腎上腺切除術(shù)”是保單條款中的保障項(xiàng)目名稱，但條款中隨后所列的內(nèi)容并非該手術(shù)的定義，而是為了獲得理賠必須滿足的前提條件。

具體而言，要獲得理賠，首先需要確診腎上腺皮質(zhì)腺瘤，并且病情已經(jīng)發(fā)展到導(dǎo)致繼發(fā)性惡性高血壓的程度，隨后進(jìn)行腎上腺切除術(shù)，才能符合理賠要求。

然而，部分患者在確診后通常會(huì)盡早接受治療，以預(yù)防健康狀況進(jìn)一步惡化。因此，已經(jīng)接受腎上腺切除術(shù)的患者由于未滿足條款中所規(guī)定的前提條件，被保險(xiǎn)公司拒賠。

在醫(yī)學(xué)上，腎上腺切除術(shù)可能因?yàn)楹芏嗖煌脑蚨M(jìn)行，但如果這些原因不符合保險(xiǎn)條款的嚴(yán)格要求，投保人就拿不到賠償。舉個(gè)例子，如果有人因?yàn)槠渌虿坏貌磺谐I上腺，但這種原因沒有引發(fā)醛固酮分泌過多和繼發(fā)性惡性高血壓，那就不符合保險(xiǎn)公司的賠償條件。

對(duì)于普通人來說，這樣的規(guī)定更是難以理解。大多數(shù)人買保險(xiǎn)時(shí)，只是希望自己生病時(shí)能有保障，而不可能預(yù)見到自己未來具體的病情和治療方式會(huì)不會(huì)符合保險(xiǎn)條款。如果最終投保人做了腎上腺切除術(shù)，但因?yàn)椴环蠗l款中的這些苛刻條件而無法獲得賠償，顯然是不公平的。

但面對(duì)這種不公平的限制，我們并非完全無計(jì)可施。通過對(duì)保險(xiǎn)合同條款的深入分析，我們可以發(fā)現(xiàn)一些突破點(diǎn)，幫助投保人爭(zhēng)取應(yīng)有的理賠權(quán)益。

案情概要：

林先生因腎上腺腫瘤做腎上腺切除術(shù)，理賠時(shí)保險(xiǎn)公司稱林先生醛固酮分泌未超過正常標(biāo)準(zhǔn)，未導(dǎo)致繼發(fā)性惡性高血壓，以未達(dá)到合同約定的疾病狀態(tài)，不構(gòu)成保險(xiǎn)合同約定的輕癥為由拒賠。

（合同中關(guān)于腎上腺切除術(shù)的約定）

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：

案涉疾病及手術(shù)情形是否屬于該保險(xiǎn)責(zé)任范圍？

庭審中，原告代理律師指出：

（一）合同條款寫明腎上腺切除術(shù)指為治療腎上腺腺瘤所導(dǎo)致的醛固酮分泌過多產(chǎn)生的繼發(fā)性惡性高血壓，而接受腎上腺切除術(shù)的內(nèi)容，在該定義中使用“醛固酮分泌過多”“繼發(fā)性惡性高血壓”，實(shí)質(zhì)上是對(duì)患者個(gè)體的生理指標(biāo)、惡性癥狀、因果關(guān)系限定來限制獲得保險(xiǎn)理賠的權(quán)利，違背了將“為治療腎上腺腺瘤而接受腎上腺切除術(shù)”的情形作為輕癥疾病列入理賠范圍的合同目的。故保險(xiǎn)公司以未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的輕癥疾病給付標(biāo)準(zhǔn)拒賠顯失公平。

（二）“腎上腺切除術(shù)”屬于醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，非專業(yè)人士難以準(zhǔn)確理解。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)免除責(zé)任條款進(jìn)行明確說明，否則條款無效。第三十條規(guī)定，格式條款爭(zhēng)議應(yīng)有利于被保險(xiǎn)人解釋。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)在簽約時(shí)明確解釋腎上腺切除的范圍和后果。若雙方對(duì)因腎上腺腫瘤切除腎上腺特定疾病的理賠條件理解上存在偏差，那么按照通常解釋原告的手術(shù)符合通常意義上的腎上腺切除手術(shù)。

（三）釋義對(duì)于腎上腺切除的原因進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，直接影響被保險(xiǎn)人能否獲得保險(xiǎn)金理賠，屬于與投保人和被保險(xiǎn)人具有重大利害關(guān)系的條款，保險(xiǎn)公司未履行提示說明義務(wù)，條款不成為合同內(nèi)容。

最終法院采納了原告律師的觀點(diǎn)，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任賠付原告輕癥保險(xiǎn)金2.5萬元！

（判決結(jié)果）

免責(zé)條款——未提示說明不生效

合同中手術(shù)的定義，在解釋上屬于限縮解釋，本來只要做了“腎上腺切除手術(shù)”就應(yīng)該符合理賠條件，但是保險(xiǎn)公司卻把理賠范圍大大地縮小在了治療“繼發(fā)性惡性高血壓”上。

實(shí)際免除或者減輕了保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任，屬于免責(zé)條款。

對(duì)于免責(zé)條款，《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定了保險(xiǎn)公司有提示說明義務(wù)，未盡提示說明義務(wù)，相關(guān)免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

重大利害關(guān)系的條款——未提示說明不成為合同內(nèi)容

合同約定的手術(shù)前提條件是被保險(xiǎn)人能否獲得理賠的關(guān)鍵，直接影響了被保險(xiǎn)人切除腎上腺后的理賠權(quán)益，屬于與被保險(xiǎn)人有重大利害關(guān)系的格式條款。

對(duì)于這種條款，即使位于保險(xiǎn)責(zé)任部分，保險(xiǎn)公司也應(yīng)按照《民法典》第四百九十六條約定，對(duì)這種限定條件以字體加粗加黑等顯著方式進(jìn)行提示。未提示，該部分條款不成為合同內(nèi)容。

條款存在理解爭(zhēng)議——作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋

這個(gè)點(diǎn)與上述兩個(gè)點(diǎn)不同，需要我們對(duì)條款有不一樣的理解。

條款中約定的手術(shù)目的是治療因腎上腺腺瘤導(dǎo)致的醛固酮分泌過多而引發(fā)的繼發(fā)性惡性高血壓。對(duì)于這一條款，可以存在兩種不同的理解：

第一種：患者已經(jīng)發(fā)生了惡性高血壓，隨后接受腎上腺切除手術(shù)來治療這種病癥。

第二種：雖然惡性高血壓尚未發(fā)生，但為了預(yù)防其發(fā)生，患者提前進(jìn)行了腎上腺切除手術(shù)。盡管手術(shù)是在惡性高血壓出現(xiàn)之前進(jìn)行的，但其目的仍然是針對(duì)惡性高血壓進(jìn)行的干預(yù)，以防止病情進(jìn)一步惡化，也應(yīng)被視為為了“治療”該病癥的合理治療手段。

所以在案件審理時(shí)，我們需要提出條款存在這種理解爭(zhēng)議，讓判決者有作出有利于被保險(xiǎn)人解釋的依據(jù)。

保險(xiǎn)合同條款并非不可挑戰(zhàn)。通過仔細(xì)分析合同條款與實(shí)際病情的差異，并合理運(yùn)用法律手段，我們是有可能突破這些限制，爭(zhēng)取應(yīng)得的賠償。這不僅需要專業(yè)的法律支持，更需要投保人在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)對(duì)條款有清晰的了解。