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患再生障礙性貧血，因個(gè)別數(shù)值不符被拒賠，合理嗎？

2024年09月04日
14:55
來(lái)源：公眾號(hào)理賠幫
作者：

再生障礙性貧血（Aplastic Anemia, AA）是一種罕見(jiàn)但危重的血液系統(tǒng)疾病，其病理特征是骨髓造血干細(xì)胞顯著減少或消失，導(dǎo)致骨髓不能產(chǎn)生足夠的血細(xì)胞。該疾病可以是原發(fā)性，也可以是由藥物、病毒感染、輻射、化學(xué)物質(zhì)等外界因素引發(fā)的繼發(fā)性。根據(jù)全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每百萬(wàn)人中約有兩至六人患有此病，但發(fā)病率在亞洲地區(qū)較高。

這項(xiàng)疾病的治療方式包括免疫抑制治療（IST）、骨髓移植和輸血支持治療。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療該疾病方面取得了一定進(jìn)展，但患者的治療費(fèi)用往往高昂，且預(yù)后不確定性較大，因此保險(xiǎn)理賠對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)支持至關(guān)重要。

但在該項(xiàng)疾病的理賠實(shí)務(wù)中，許多再生障礙性貧血患者面臨著因不符合保險(xiǎn)合同中的嚴(yán)格條款而被拒賠的困境。

一般保險(xiǎn)合同約定保障的是“重型再生障礙性貧血”指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列條件：

（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；

（2）外周血象須具備以下三項(xiàng)條件：

①中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5×10⁹/L；

②網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%；

③血小板絕對(duì)值20×109/L。

而第(2)項(xiàng)約定的3個(gè)條件成了再生障礙性貧血患者理賠的最大阻礙。

案例解讀

案例一

基本案情：王某經(jīng)醫(yī)院診斷患有再生障礙性貧血。保險(xiǎn)公司稱，王某醫(yī)學(xué)檢查中性粒細(xì)胞絕對(duì)值均遠(yuǎn)不能達(dá)到重型再生障礙性貧血的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（①中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5×109/L），故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司無(wú)需承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

法院認(rèn)為：“重大疾病”并非明確的醫(yī)學(xué)概念，相對(duì)于“一般疾病”而言，治療困難、花費(fèi)巨大、后果嚴(yán)重的疾病均屬于一般人所理解的重大疾病。而保險(xiǎn)人在提供的格式合同文本中將“重型再生障礙性貧血”進(jìn)行了界定，要求被保險(xiǎn)人滿足合同列舉的三個(gè)條件，保險(xiǎn)人對(duì)此所作的界定旨在免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任，保險(xiǎn)人對(duì)重大疾病進(jìn)行了列舉式限定，免除或減輕了保險(xiǎn)人對(duì)其所列舉的重大疾病種類以外的保險(xiǎn)責(zé)任，投保人并非醫(yī)學(xué)人員，其作為社會(huì)一般人無(wú)法理解重大疾病所應(yīng)包含的上述條件，保險(xiǎn)人通過(guò)列舉式限定重大疾病含義的行為，與一般人所理解的重大疾病含義發(fā)生了沖突。因此，保險(xiǎn)合同文本中對(duì)重大疾病進(jìn)行列舉的條款，屬于責(zé)任免除條款范疇，對(duì)此，保險(xiǎn)人負(fù)有向投保人明確說(shuō)明其所承保的重大疾病種類及定義的義務(wù)。

本案中，原告王某被診斷為：再生障礙性貧血。應(yīng)屬于一般人能夠理解的重大疾病范疇，且經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)備案登記同意按重特大疾病收治。被告提交的證據(jù)無(wú)法證明其向投保人明確說(shuō)明了“重型再生障礙性貧血”須滿足涉案合同中列舉的三個(gè)條件，除此以外不予賠償?shù)那樾?，被告未盡到明確說(shuō)明義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，其應(yīng)對(duì)原告承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。

案例二

基本案情：王先生經(jīng)醫(yī)院診斷為再生障礙性貧血，之后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司稱合同寫明重型再生障礙性貧血理賠條件需要符合兩項(xiàng)，第一是進(jìn)行了骨髓穿刺手術(shù)，第二是外周血象須具備三個(gè)條件。被保險(xiǎn)人的病歷中未顯示其病情符合條款中的第二項(xiàng)，其不符合理賠條件，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

法院認(rèn)為：保險(xiǎn)公司在合同中對(duì)重大疾病進(jìn)行了定義，并細(xì)化了重型再生障礙性貧血的條件，導(dǎo)致重大疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同的釋義標(biāo)準(zhǔn)存在沖突。對(duì)于缺乏法律和醫(yī)學(xué)知識(shí)的普通投保人或被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，這種條款可能引發(fā)誤解。

本案中的人身保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)公司提供的格式條款，合同以釋義和注釋的形式單方面縮小了重型再生障礙性貧血的范圍，且注釋內(nèi)容多為醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，難以理解。被告保險(xiǎn)公司提供的客戶權(quán)益保障確認(rèn)書和保險(xiǎn)合同回執(zhí)，并不能證明其對(duì)該條款作出了明確解釋。因此，在合同條款解釋發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。故原告所患的重型再生障礙性貧血應(yīng)屬于重大疾病保險(xiǎn)的范圍，符合理賠條件。

案例三

基本案情：2017年6月，張女士被確診患再生障礙性貧血，后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠未果。保險(xiǎn)公司稱張女士不構(gòu)成合同約定的重型再生障礙性貧血，其血液檢查報(bào)告單不符合條款約定的三項(xiàng)條件。

法院認(rèn)為：首先，原告經(jīng)醫(yī)院確診為再生障礙性貧血，并提交上述醫(yī)院的血液檢查報(bào)告單，且頻繁住院病情較重。被告主張不符合保險(xiǎn)合同條款約定的重型再生障礙性貧血的三項(xiàng)條件，原告提交的血液分析報(bào)告單中的各項(xiàng)檢查名稱與保險(xiǎn)條款約定的三項(xiàng)條件名稱均不一致，被告不能合理解釋名稱不一致的原因，更不能證實(shí)屬于條款約定的免責(zé)情形。

其次，本案中，合同條款約定確診疾病的同時(shí)應(yīng)符合三項(xiàng)具體參數(shù)條件，雖該條款未列在責(zé)任免除條款內(nèi)，但仍應(yīng)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條的規(guī)定認(rèn)定系免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。從被告提交的保險(xiǎn)條款來(lái)看，該條款未以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯的標(biāo)志作出提示，無(wú)法認(rèn)定被告對(duì)該條款履行了提示和說(shuō)明義務(wù)，不能因此免除其保險(xiǎn)責(zé)任。最終判決賠付2萬(wàn)余元。

回顧上述案例，可見(jiàn)：

1.爭(zhēng)議焦點(diǎn)集中在“重型再生障礙性貧血”的定義與賠付條件：三起案件中，被保險(xiǎn)人均被診斷為再生障礙性貧血，因未完全符合保險(xiǎn)合同中規(guī)定的理賠標(biāo)準(zhǔn)，被保險(xiǎn)公司則以不符合“重型再生障礙性貧血”的特定賠付條件為由拒絕理賠。

2.法院判定保險(xiǎn)合同條款存在歧義或免責(zé)條款：三起案件中，法院均認(rèn)為保險(xiǎn)公司提供的格式條款中，對(duì)“重型再生障礙性貧血”的限定屬于責(zé)任免除條款或相關(guān)條款存在理解爭(zhēng)議，而保險(xiǎn)公司未盡到提示說(shuō)明義務(wù)。因此法院認(rèn)定免責(zé)條款不產(chǎn)生效力或做出有利于被保險(xiǎn)人的解釋，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

為什么會(huì)因同一個(gè)理由被拒賠？

根據(jù)《再生障礙性貧血診斷與治療中國(guó)指南(2022年版)》(下稱診療指南)，診療指南指出首次就診時(shí)要診斷為再生障礙性貧血，必須符合以下3點(diǎn)中的至少2點(diǎn)：

①血紅蛋白＜100g/L

②血小板＜50×109/L

③中性粒細(xì)胞＜1.5×109/ L

以上三條標(biāo)準(zhǔn)是診斷再生障礙性貧血的最基本條件，但單憑以上三條不可以診斷為再生障礙性貧血，必須由醫(yī)生結(jié)合臨床表現(xiàn)和骨髓穿刺檢查方可診斷。

(診療標(biāo)準(zhǔn)與合同標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比圖)

而保險(xiǎn)合同約定的條件，在檢查項(xiàng)目上、數(shù)值上都與診療指南約定的標(biāo)準(zhǔn)存在出入。這就導(dǎo)致患者根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診的疾病以及得出的檢查報(bào)告與保險(xiǎn)公司約定的標(biāo)準(zhǔn)存在出入，從而被拒賠。

至于為什么存在這種出入，就如案例3法院提到的，連保險(xiǎn)公司都無(wú)法解釋名稱不一致的原因。

面對(duì)類似的拒賠應(yīng)該怎么辦？

我們可以從上述案例中獲得啟示，并在類似的拒賠案件中采取相應(yīng)的策略。

首先，雖然某些條款未列在責(zé)任免除條款內(nèi)，但法院仍會(huì)綜合考慮其是否為隱性的免責(zé)條款，并質(zhì)疑其合法性和有效性，所以我們?cè)诿媾R拒賠時(shí)，應(yīng)審查保險(xiǎn)公司是否對(duì)合同中的免責(zé)條款盡到了提示說(shuō)明義務(wù)，并可以以此為突破口，質(zhì)疑保險(xiǎn)公司是否履行了其法定義務(wù)。

第二，重大疾病的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同中的定義標(biāo)準(zhǔn)存在沖突。當(dāng)條款存在爭(zhēng)議時(shí)，法院傾向于支持被保險(xiǎn)人的主張，認(rèn)為合同標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)過(guò)于狹隘地排除符合一般人理解的重大疾病。所以我們可以從合同標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的差異入手，論證合同條款的設(shè)定不合理或與一般認(rèn)知沖突，進(jìn)而爭(zhēng)取更有利的裁決。

第三，判例中法院援引不利解釋原則對(duì)存在爭(zhēng)議或未作出明確說(shuō)明的格式條款進(jìn)行解釋。所以，如果合同條款存在模糊性或容易引發(fā)誤解，可以利用這一原則向法院爭(zhēng)取有利的解釋，推動(dòng)保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠付責(zé)任。

最后

合同條款的合理性和公平性必須建立在對(duì)患者實(shí)際病情的深入理解之上，而不是簡(jiǎn)單的數(shù)值判斷。面對(duì)如此復(fù)雜的醫(yī)療問(wèn)題，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)重新審視其理賠標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)條款的科學(xué)性和合理性，以確保真正實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)的保障功能。同時(shí)，這些判例也為患者及其家屬提供了一個(gè)法律層面的突破口，鼓勵(lì)他們?cè)诿鎸?duì)不合理拒賠時(shí)，勇敢地運(yùn)用法律武器維護(hù)自身權(quán)益。

未來(lái)，我們期待看到的是一個(gè)更加公平、透明的保險(xiǎn)理賠環(huán)境，使每一位患者在面臨疾病困境時(shí)，都能獲得應(yīng)有的支持與保障。

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