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保險公司在什么情況下會進行調(diào)查？

通常情況下，保險公司會在以下幾種情況中開展調(diào)查：

1.大額賠付案件

從人身保險類案件來看，如果理賠涉及金額較大，如涉及重疾或傷殘、死亡類案件，保險公司往往會進行實地調(diào)查。這是為了確保理賠資料的真實性，并保證整個理賠流程的合規(guī)性。從大部分保險公司理賠規(guī)則來說，賠付金額超過5萬元的案件就會被列入調(diào)查范圍。

2.異常出險情況

（1）短時間內(nèi)出險：剛買保險沒多久就出險？這會引發(fā)保險公司的系統(tǒng)風(fēng)險標(biāo)識。保險公司審核人員會根據(jù)賠付金額的大小決定是否進行調(diào)查。

（2）多份保單出險：如果你持有多份保單，尤其是在重疾和傷殘、身故保險責(zé)任方面，保險公司會考慮投保時的動機，結(jié)合投保人的實際財務(wù)、職業(yè)狀況判斷是否存在騙?；蛭慈鐚嵏嬷那闆r。

（3）頻繁出險：沒兩天就多次出險？這在保險公司的風(fēng)險管理系統(tǒng)中會被標(biāo)記為高風(fēng)險。頻繁的理賠申請會增加保險公司的關(guān)注，可能會被列入重點調(diào)查對象。

那么，保險公司調(diào)查的內(nèi)容有哪些？

當(dāng)保險公司決定進行調(diào)查時，通常會關(guān)注以下幾個方面：

1.事故的具體原因

調(diào)查人員會詢問事故的詳細經(jīng)過，包括意外事故的受傷原因，疾病類的確診過程、就診醫(yī)院和既往病史。保險調(diào)查中，通常會進行錄音，因此你只需如實回答問題即可，切忌多說多錯。

2.投保情況

保險公司會了解你購買保險的時間、保額，以及是否在其他公司也有投保。他們還會問及你購買保險的原因和渠道，以及你是否認識銷售保險的代理人。

3.既往病史

很多朋友都很好奇，保險公司怎么會知道我的既往病史呢？真的那么神通廣大嗎？針對醫(yī)療類保險，保險公司確實會格外關(guān)注這一點。調(diào)查人員通常會詢問你之前的癥狀和就醫(yī)歷史。盡管不同醫(yī)療機構(gòu)間的診療信息并不直接共享，但保險公司會根據(jù)你提供的理賠申請材料（比如病歷、體檢報告）來確定需要調(diào)查的醫(yī)院。然后，他們在面訪時，會征得你的同意，直接查詢你的醫(yī)保就診和購藥記錄，以便進一步核實相關(guān)情況。

4.家屬和朋友的陳述

調(diào)查人員可能會向你的家屬或朋友了解事故的詳細情況，以佐證事故的真實性。這些信息有助于核實事故細節(jié)和排除疑點。

5.職業(yè)類別

職業(yè)類別在保險賠付中是個爭議較多的問題。調(diào)查人員會核實你的工作情況，走訪單位負責(zé)人或同事進行核對，并查看勞動合同和員工花名冊，還會進行現(xiàn)場走訪和拍照存檔，當(dāng)然了去現(xiàn)場也會看下同事的具體工作內(nèi)容來輔助判決你的職業(yè)類別。

6.特殊案件調(diào)查

對于一些特殊類型案件，如被保險人集中在區(qū)域內(nèi)同一家醫(yī)療機構(gòu)就診，或鑒定機構(gòu)出具鑒定結(jié)果不一致，調(diào)查可能會涉及走訪當(dāng)?shù)卮逦瘯⑹鹿实攸c或交警隊以及鑒定機構(gòu)，以全面核查事故的真實性。

誰來進行調(diào)查？

通常情況下，保險公司人員為主體，會派遣就近的理賠人員進行調(diào)查。但對于互聯(lián)網(wǎng)保險類產(chǎn)品或中小型保險公司，可能會委托當(dāng)?shù)氐?strong>公估機構(gòu)進行實地查勘。

那么你現(xiàn)在很好奇了，為什么保險公司能調(diào)查我？

保險調(diào)查的依據(jù)

1.保單條款約定

如某壽險公司個人人身險電子投保申請確認書第七條記載：“本人授權(quán)貴公司可以從任何單位、組織和個人就有關(guān)保險事宜查詢、索取與本人有關(guān)的資料和證明，貴公司對本人的個人承擔(dān)保密業(yè)務(wù)?！?/span>

2.《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第20條：“公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。”

知道了調(diào)查流程，該怎么避“坑”呢？

1.投保時如實告知

購買保險時，切勿心存僥幸。保險公司投保須知選項要仔細閱讀，如果目前身體狀況與健康告知不符合，可以與保險公司客服聯(lián)系，核保人員會根據(jù)被保險人具體身體情況，對相應(yīng)病情進行核保除外，也就是不承擔(dān)已發(fā)生癥狀疾病的保險賠付責(zé)任，順利投保。

2.切勿醫(yī)保卡外借

被保險人將醫(yī)?？ㄍ饨杳媾R雙重風(fēng)險，一是告知義務(wù)的違反，二是醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管處罰。尤其要重視背后隱形的法律風(fēng)險。既往開藥記錄及就診記錄就是事實上的“證據(jù)”，出險了真的“百口莫辯”。

3.醫(yī)院主訴寫清楚

面對醫(yī)生的詢問時，不要夸大病情，患者的發(fā)病的時間，實際告知即可，未確診的疾病切勿隨意夸大。

4.等待期間內(nèi)謹慎就診

等待期內(nèi)就診疾病或者癥狀與投保健康告知相關(guān)時，可能會成為保險公司拒賠的理由之一，但是基于不同保險公司審核要求，確診的疾病和癥狀會做區(qū)分處理，需謹慎對待。

5.及時報案并提交完整資料

發(fā)生保險事故，應(yīng)及時報案，并提供完整的理賠資料。調(diào)查人員的目的是盡快厘清事故的原因和性質(zhì)，若調(diào)查時無法獲取事故真實證明，會影響后期案件的賠付時效。

結(jié)語

保險公司的調(diào)查并不一定意味著理賠會被拒絕。事實上，大部分調(diào)查只是為了確認事故的真實性和理賠資料的完整性。對于小額案件，保險公司通常不會投入過多資源進行調(diào)查，而是盡快結(jié)案、盡早賠付。但對于大額案件，保險公司需要進行全面的調(diào)查以確保賠付的公正性及合規(guī)性。

你在面對保險公司調(diào)查時，只需如實回答問題，提供相關(guān)資料即可。記住，根據(jù)《保險法》第二十三條的規(guī)定，保險公司最長應(yīng)在收到理賠申請后的30天內(nèi)完成核定（但合同另有約定的除外）。