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在重疾保險(xiǎn)責(zé)任免除條款中，遺傳性疾病與先天性畸形性畸形、變形或者染色體異常的抗辯理由有何不同？如果為治療該疾病行了造血干細(xì)胞移植手術(shù)，是否可導(dǎo)致重疾保險(xiǎn)金與特疾保險(xiǎn)金的雙重賠付？各地法院裁判傾向是什么？

今天，我們圍繞“遺傳性疾病免責(zé)”的主要爭(zhēng)議點(diǎn)展開(kāi)，同樣是用典型案例說(shuō)明。

慢性肉芽腫?。↙OH型）

免責(zé)案例

1-1 基本案情

2020年 4 月 30 日，封女士為女兒望望投保重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間終身，基本保額 200000 元，保險(xiǎn)責(zé)任包含重大疾病保險(xiǎn)金及特定疾病保險(xiǎn)金（重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)）。2023 年 7 月 3 日至 8 月 28 日，望望在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院56 天，出院診斷為：1 .慢性肉芽腫?。–YBA 基因純合突變，LOH 型）；2. 非血緣部分相合異基因造血干細(xì)胞移植狀態(tài)；3.骨髓移植；4.植入綜合征……。

嗣后，封女士按照保險(xiǎn)合同提出重疾保險(xiǎn)金理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司出具《理賠決定通知書》，對(duì)被保險(xiǎn)人望望的重大疾病保險(xiǎn)不予承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并終止該保險(xiǎn)合同。理由是：本次保險(xiǎn)事故不符合合同中（保單責(zé)免）保險(xiǎn)責(zé)任約定。

1-2 保險(xiǎn)條款

重大疾病保險(xiǎn)條款 2.1 責(zé)任免除項(xiàng)約定，因下列第（2）至第（10）項(xiàng)情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生本合同定義的輕癥疾病、重大疾病、特定疾病或者達(dá)到疾病終末期階段的，我們不承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任：

（10）遺傳性疾病，先天性畸形、變形或者染色體異常。

1-3 申訴理由

1）依據(jù)保險(xiǎn)合同條款，只有在賠付重大疾病保險(xiǎn)金、特定疾病保險(xiǎn)金、疾病終末期保險(xiǎn)金及身故保險(xiǎn)金的情形下貴司才有權(quán)終止合同。

2）案涉被保險(xiǎn)人因疾病行外周血造血干細(xì)胞異體移植手術(shù)，符合貴司重大疾病保險(xiǎn)金及特定疾病保險(xiǎn)金理賠條件。

3）對(duì)于本案貴司適用責(zé)任免除條款依據(jù)不足，理由如下：

3）/1 慢性肉芽腫病是一種吞噬細(xì)胞（一種白細(xì)胞）功能異常的原發(fā)性免疫缺陷病。盡管 2022 年 10 月的“外周血遺傳性疾病基因篩查提示患兒望望 CUBN 基因存在一處為錯(cuò)義突變，CYBA 基因純合突變，LOH 型（染色體雜合性缺失）”，但該基因篩查已在保險(xiǎn)合同生效兩年以后，封女士并不存在違反法定告知義務(wù)或者保險(xiǎn)事故發(fā)生在等待期內(nèi)情形；而且，提出重大疾病保險(xiǎn)金及特定疾病保險(xiǎn)金理賠訴求的是手術(shù)—“造血干細(xì)胞移植術(shù)”，而不是疾病—“慢性肉芽腫病”，其手術(shù)目的在于重建“自身造血及免疫功能”。

3）/2 據(jù)經(jīng)治醫(yī)院住院病案首頁(yè)顯示：慢性肉芽腫病的疾病編碼是 D71.x01,《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）載明疾病編碼 D71 慢性兒童期肉芽腫病，將其列在“血液和造血器官的其他疾?。―70-D77）”，并未特指其為遺傳性疾病，或?qū)⑵淞性?Q00-Q99 先天性畸形、變形或染色體異常。貴司若主張被保險(xiǎn)人所患的慢性肉芽腫病屬于“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常”類型的疾病，需提供醫(yī)學(xué)上的充分證據(jù)證明。

3）/3 貴司需就該免責(zé)條款向作為投保人的封女士盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)。案涉《理賠決定通知書》提及的拒賠理由之一是“保單責(zé)免”，但在辦理該項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，貴司代理人（現(xiàn)已離職）并未向封女士詳細(xì)介紹免責(zé)條款第（10）項(xiàng)的概念、內(nèi)容及法律后果，在線上投保流程中屏幕未自動(dòng)跳出“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或者染色體異?！泵庳?zé)事項(xiàng)，且投保后封女士也未接到貴司的電話回訪，故涉案保險(xiǎn)免責(zé)條款不生效力。

免責(zé)區(qū)別：

遺傳性疾病-先天性畸形

2-1 遺傳性疾病，指生殖細(xì)胞或者受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或者畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。（沒(méi)有列明遺傳性疾病具體的病種或者明確的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)）先天性畸形、變形或者染色體異常，指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或者染色體異常，依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定。

2-2 遺傳性疾病的責(zé)任免除，要證明由遺傳原因?qū)е露桥c遺傳因素有關(guān)，即：保險(xiǎn)公司要確認(rèn)遺傳疾病與出險(xiǎn)疾病之間的因果關(guān)系，而不單單證明與遺傳因素有關(guān)。

慢性肉芽腫?。↙OH型）案例中，LOH，簡(jiǎn)而言之，就是某個(gè)來(lái)源于父本或母本的基因拷貝如果丟失，那么使得具有SNP的區(qū)域無(wú)法表現(xiàn)出雜合的狀態(tài)?；驒z測(cè)報(bào)告里的致病基因是純合突變，而父母是雜合，就不能完全說(shuō)小孩的疾病是從父母遺傳過(guò)來(lái)的。

所患視網(wǎng)膜色素變性，既沒(méi)有家族遺傳病史，也沒(méi)有任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為遺傳性疾病。保險(xiǎn)公司只是一概推定，在沒(méi)有有效充分證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的視網(wǎng)膜色素變性是遺傳性疾病所至情況下，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。

對(duì)于不同個(gè)體而言，遺傳因素并非患病的決定性因素；對(duì)于不同疾病而言，代際影響也并非下一代患有同種疾病的決定性因素。年齡因素、環(huán)境因素、個(gè)體間的差異都會(huì)影響疾病發(fā)生。

基因分析報(bào)告記載，被保險(xiǎn)人XP05基因有1個(gè)雜合突變，但沒(méi)有證據(jù)證明該基因突變即為染色體異常；且該基因突變僅為疑似致病因素，不具有絕對(duì)性和排他性；結(jié)合其父母的身體狀況，保險(xiǎn)公司沒(méi)有充分的證據(jù)證實(shí)該情況與免責(zé)條款“遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常”之間存在必然的因果關(guān)系。

2-3 案涉免責(zé)條款沒(méi)有列明遺傳性疾病具體的病種或者明確的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，故應(yīng)認(rèn)定保險(xiǎn)合同對(duì)此約定不明。在保險(xiǎn)公司自認(rèn)該認(rèn)知在我國(guó)醫(yī)學(xué)界無(wú)定論的前提下，不能依據(jù)雙方當(dāng)事人未事先約定的《臨床遺傳代謝病》及《實(shí)用兒科診療規(guī)范》認(rèn)定黏多糖貯積癥Ⅱ型疾病屬于遺傳性疾病。

2-4 遺傳性疾病免責(zé)，要向投保人作出明確說(shuō)明，不僅僅是提供ICD-10的相應(yīng)索引。

2-5 如果人們不去詳細(xì)查看《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10），就根本無(wú)法知曉該分類是對(duì)遺傳性疾病，還是先天性畸形、變形和染色體異常進(jìn)行了分類。在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)從業(yè)人員也不可能解釋先天性無(wú)丙種球蛋白血癥屬于遺傳性疾病。故保險(xiǎn)公司沒(méi)有證據(jù)證明其對(duì)免責(zé)條款作了具體的書面或口頭說(shuō)明。

雙重賠付：

重疾保險(xiǎn)金+特疾保險(xiǎn)金

3-1 根據(jù)案涉保險(xiǎn)合同的約定，保險(xiǎn)公司除給付首次重大疾病保險(xiǎn)金外，還將按合同基本保險(xiǎn)金額的100% 給付少兒特定疾病保險(xiǎn)金。

3-2 再生障礙性貧血，屬于不可逆型，不符合輕癥條件，其中粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)未達(dá)重疾指標(biāo)條件，亦不符合合同約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)。之后，被保險(xiǎn)人堅(jiān)持以特定疾病申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為條款約定的特定疾病應(yīng)為可逆性再生障礙性貧血，與被保險(xiǎn)人當(dāng)時(shí)的病情不符，考慮其情緒及后續(xù)重疾再障的風(fēng)險(xiǎn)，先按照特定疾病承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，后續(xù)申請(qǐng)?jiān)僬喜⑦_(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)，在賠付重疾時(shí)扣除特疾賠付及欠繳的保費(fèi)。

3-3 被保險(xiǎn)人投保防癌疾病保險(xiǎn)在保險(xiǎn)期間身故，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同約定已支付身故保險(xiǎn)金，因被保險(xiǎn)人所患疾病不屬于該保險(xiǎn)責(zé)任所對(duì)應(yīng)的癌癥或進(jìn)行對(duì)應(yīng)手術(shù)致其死亡，不應(yīng)再支付特疾保險(xiǎn)金。