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在健康險理賠案中，有一高頻拒賠理由——“先天性、遺傳性疾病免責(zé)”，其拒賠的合同依據(jù)為責(zé)任免除中的條款，如下圖：

（常見先天性畸形免責(zé)條款及解釋）

因為先天性疾病是自出生起就存在的，所以為了控制賠付風(fēng)險，保險公司會在免責(zé)條款中約定將先天性疾病列為除外責(zé)任，因此，因為“先天性、遺傳性疾病”導(dǎo)致的保險事故大概率會被拒賠。

同時，為了保護投保人的權(quán)益，防止因信息不對稱導(dǎo)致的利益失衡，《?保險法》對保險公司的提示和明確說明義務(wù)作出了規(guī)定，要確保投保人能夠準(zhǔn)確理解保險合同的內(nèi)容和條件，特別是對于責(zé)任免除條款，保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人提示和明確說明，如果未進行明確說明，該條款將不產(chǎn)生效力。

在理賠程序時，一旦保險事故屬于先天性疾病等免責(zé)情形，不管投保流程如何，保險公司很難自認(rèn)沒有盡到提示說明義務(wù)，認(rèn)為白紙黑字的免責(zé)條款無效而給被保險人賠付，所以，此類理賠糾紛容易產(chǎn)生難以調(diào)和的矛盾。

下面，來看兩起理賠幫入駐律師代理的先天性疾病理賠糾紛典型案例。

基本案情

小英（化名）經(jīng)醫(yī)院診斷患有膽總管囊腫（疾病編碼K83.502），之后做了膽道重建手術(shù)，理賠時保險公司以小英所患膽總管囊腫屬于先天性疾病系保險合同約定的責(zé)任免除情形為由拒賠。

（出院診斷）

爭議焦點

小英所患膽總管囊腫（疾病編碼K83.502），是否屬于先天性疾??？

法院觀點

根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10)，先天性畸形、變形和染色體異常對應(yīng)編碼為Q00-Q99，先天性膽總管囊腫對應(yīng)疾病編碼為Q44.400 及 Q44.401，本案中原告所患疾病對應(yīng)編碼為 K83.502，不屬于先天性畸形、變形和染色體異常疾病，不符合案涉保險合同約定的免責(zé)情形。

故保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任疾病重大疾病保險金55萬元并豁免后續(xù)保費。

（判決結(jié)果）

基本案情

劉女士因主動脈竇瘤破裂進行主動脈手術(shù)治療，理賠時保險公司以主動脈竇瘤破裂屬于先天性疾病系保險除外責(zé)任為由拒賠。

爭議焦點

在認(rèn)定疾病屬于先天性疾病的情況下，保險公司是否就免責(zé)事由盡到提示說明義務(wù)，免責(zé)條款是否產(chǎn)生效力？

法院觀點

1.《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》系專業(yè)醫(yī)學(xué)資料，不能推定一般人均能查詢并了解主動脈竇瘤破裂是否屬于遺傳性疾病或先天性畸形、變形或染色體異常，保險公司應(yīng)就該條款內(nèi)進就行解釋、說明。

2.被告未提交證據(jù)證明投保人對案涉免責(zé)條件向原告進行了解釋、說明。

判決保險公司應(yīng)當(dāng)賠付原告重大疾病保險金21萬元。

（判決結(jié)果）

重溫上面兩起案件，以及根據(jù)過往理賠糾紛處理經(jīng)驗，有如下幾點建議給遇到這類疾病免責(zé)糾紛的病友：

1. 從疾病本身入手

首先我們要確認(rèn)自身所患的疾病是否屬于先天性疾病，有些疾病名稱相似但區(qū)別很大，在ICD-10中的疾病編碼也會有所不同（如前文案例一），建議在此過程中，尋求醫(yī)生等專業(yè)人士的意見，他們能夠提供更為精確的醫(yī)學(xué)解釋和意見。

2. 聚焦免責(zé)條款的提示和說明義務(wù)

如果確認(rèn)了所患疾病屬于先天性疾病，則可以免責(zé)條款的效力為突破口，不管是線上或是線下投保，若保險公司在投保時沒有對先天性疾病免責(zé)的條款進行提升和說明，那免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，保險公司仍應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

在多數(shù)情況下，通過以上兩個角度的分析，可以有效地應(yīng)對保險公司的拒賠，并爭取到應(yīng)有的保障權(quán)益。若遇到情況較為復(fù)雜的個案，建議咨詢專業(yè)人士進行詳細地分析和處理，以確保問題得到全面、準(zhǔn)確地解決。