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判決要旨

在弈賠解紛中心的積極協(xié)助下，山西省保德縣人民法院于2024年8月23日作出了預(yù)期中的判決。

裁判要旨如下：

1.關(guān)于原告方圓所患疾病是否符合案涉合同約定的“原發(fā)性硬化性膽管炎”的定義

“原發(fā)性硬化性膽管炎”目前尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)發(fā)布的原發(fā)性硬化性膽管炎診斷及治療指南推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)論的典型表現(xiàn)等進(jìn)行綜合判斷。

本案中，保險(xiǎn)合同約定的“原發(fā)性硬化性膽管炎”構(gòu)成條件與指南建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不完全一致，因醫(yī)學(xué)疾病及專業(yè)術(shù)語屬于專業(yè)醫(yī)學(xué)范疇，非專業(yè)人員難以準(zhǔn)確理解和界定，故判斷方圓所患疾病是否符合合同約定的“原發(fā)性硬化性膽管炎”的定義除對(duì)照其檢驗(yàn)檢查結(jié)論是否符合合同約定條款外，亦應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)領(lǐng)域通用解釋及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷確定。

根據(jù)生化檢驗(yàn)及病史查詢，方圓確實(shí)存在總膽紅素和直接膽紅素升高、堿性磷酸酶指標(biāo)升高并伴有持續(xù)性黃疸的情況，且中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院的入院、出院診斷亦判斷方圓所患疾病為原發(fā)性硬化性膽管炎。因原發(fā)性硬化性膽管炎屬疑難病癥，大多患者無明顯臨床表征，也并無公認(rèn)的確診標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常根據(jù)指南推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在排除其他病變的基礎(chǔ)上確診，故綜合本案診斷情況，依據(jù)通常理解及有利于被保險(xiǎn)人的原則，本院認(rèn)定方圓所患疾病屬于案涉重疾保險(xiǎn)中的“原發(fā)性硬化性膽管炎”。

2.關(guān)于保險(xiǎn)條款中約定的影像學(xué)檢查結(jié)論是否為保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)的必要條件

就原發(fā)性硬化性膽管炎而言，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《原發(fā)性硬化性膽管炎診斷及治療指南(2021)》指出:“經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）由于可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，除非有治療需要或膽管取樣，一般不行診斷性ERCP”，因此可以認(rèn)定案涉保險(xiǎn)合同所約定的診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合現(xiàn)行通行的醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)。

至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合影像學(xué)或病理學(xué)檢驗(yàn)確診，具體采用何種檢驗(yàn)方式應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況選擇，本案方圓按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療需求進(jìn)行了生化檢驗(yàn)、超聲、甚至具有一定創(chuàng)傷性肝臟活組織檢查，依據(jù)檢驗(yàn)檢查結(jié)果確診方圓患有原發(fā)性硬化性膽管炎導(dǎo)致的肝硬化。

保險(xiǎn)合同中對(duì)病情需經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)的限定不符合該項(xiàng)疾病診斷實(shí)際情況，亦違背了投保人的合理期待，保險(xiǎn)公司不得以醫(yī)院的診斷依據(jù)未滿足保險(xiǎn)條款的全部要件而拒絕給付保險(xiǎn)金。

3.關(guān)于保險(xiǎn)費(fèi)豁免問題

案涉附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)重大疾病保險(xiǎn)、附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)重大疾病保險(xiǎn)第五條均約定了重大疾病豁免保險(xiǎn)費(fèi)，原告投保的終身壽險(xiǎn)及附加保險(xiǎn)均在上述保險(xiǎn)條款約定的豁免保險(xiǎn)費(fèi)范圍內(nèi)，原告根據(jù)合同約定訴訟請(qǐng)求被告豁免保險(xiǎn)費(fèi)，理由正當(dāng)。

被告保險(xiǎn)公司山西省分公司所提抗辯依據(jù)不足，本院不予采信。