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裁判實錄I被保險人患重型再生障礙性貧血，被拒賠醫(yī)療險及重疾險，二審再勝訴！

2024年8月2日，山東省濟寧市中級人民法院二審宣判，保險公司給付尹女士重大疾病保險金6萬元、重大疾病關(guān)愛金6萬元、醫(yī)療保險金75394.41元、住院津貼2400元，并豁免重疾險2023年4月23日后各期保費。

本案歷經(jīng)波折，從最初的重疾、醫(yī)療保險金被拒賠，到最終通過協(xié)議達成賠付、法院判決支持并豁免后續(xù)保費，成功維持合同效力，弈賠在保險合同范圍為尹女士爭取到了最大限度內(nèi)的權(quán)益，結(jié)果遠超預(yù)期。

案情概要

一審判決可查看往期文章：

2022年3月31日，尹格（化名）為自己投保重疾險，基本保額6萬元，保險期間為終身，附加住院補貼醫(yī)療險，基本保額200元，保險期間1年。附加住院費用醫(yī)療險，基本保額1萬元，保險期間1年。附加險每次保證續(xù)保期間均為3年。

2022年3月22日，尹女士曾到鄒城市人民醫(yī)院門診就診，經(jīng)診斷：缺鐵性貧血。

2022年3月22日，保險公司貧血問卷調(diào)查時，業(yè)務(wù)員向尹女士詢問何時出現(xiàn)貧血癥狀？是否有下列癥狀，請詳述。⑴經(jīng)常有鼻衄，牙齦出血、皮下出血、痔瘡出血、月經(jīng)過多等出血癥狀？⑵有體重減輕、頭暈、乏力、心慌氣短？尹女士回答“無”。

2023年3月29日，保險公司向尹女士送達核保決定通知，前述投保保險產(chǎn)品均載明評估原因病史，評估說明標體通過，本公司不承擔該險種項下因“血液系統(tǒng)疾病”住院導(dǎo)致的醫(yī)療保險金賠付責任。其中，重大疾病保險加費150元/年，共20年。尹女士在投保人處簽名。

2023年4月23日，尹女士被中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院診斷為再生障礙性貧血（輸血依賴型），外周血象僅滿足條款約定的血小板絕對值<20×10^9/L。

申請理賠后，2023年6月9日保險公司以核保除外為由拒賠醫(yī)療險。2023年8月31日，保險公司以非快賠醫(yī)院且資料不全為由拒賠重疾險。經(jīng)多次協(xié)商未果，尹女士通過理賠公社聯(lián)系到弈賠解紛中心，希望得到弈賠的專業(yè)協(xié)助。

啟事錄

無論是《理賠焦點》、疑難理賠專業(yè)解決平臺，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險理賠的最大合理邊界，輸出責任模糊件的理賠標準。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關(guān)聯(lián)。在整個賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準則上達成了共識。

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0755-21659566