青青热久,性色毛片,99精品国产免费久久久久久下载,一级成人毛片免费观看 ,亚洲Av无码精品色午夜,国模亚洲天堂,噼里啪啦影院大全,国产欧美日韩精品专区

保險(xiǎn)行業(yè)資源門戶網(wǎng)站

裁判實(shí)錄I以“非條款責(zé)任”拒賠特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，二審反轉(zhuǎn)獲賠53萬！

2024年08月14日
14:02
來源：公眾號(hào)弈賠
作者：

2024年8月5日，成渝金融法院作出判決：撤銷一審判決，并判令保險(xiǎn)公司向王女士支付特殊門診醫(yī)療保險(xiǎn)金共計(jì)531,992元。

至此，當(dāng)事人雙方圍繞“電場(chǎng)治療”是否屬于特殊門診醫(yī)療保險(xiǎn)金賠付范圍的爭(zhēng)論，在二審階段畫下了圓滿的句號(hào)。

案情概要

2018年9月10日，王女士作為被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司投保了重大疾病保險(xiǎn)（多倍版）及附加醫(yī)療保險(xiǎn)（普惠版）。

2023年3月3日，王女士因身體不適住院治療，診斷為右側(cè)額葉膠質(zhì)母細(xì)胞癌（WHO Ⅳ級(jí)）。王女士接受術(shù)后腦放療及同步電場(chǎng)治療，共計(jì)花費(fèi)531,992元。在遞交理賠申請(qǐng)后，保險(xiǎn)公司向王女士支付了重大疾病保險(xiǎn)金400,000元，并豁免了應(yīng)交續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)231,600元，同時(shí)支付了住院醫(yī)療保險(xiǎn)金67,398元及住院前后門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金17,941元。

同年8月22日，保險(xiǎn)公司以“本公司不承擔(dān)特殊門診醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，原因說明：非條款責(zé)任?！背鼍吡恕独碣r決定通知書》，拒絕承擔(dān)特殊門診醫(yī)療保險(xiǎn)金的賠償責(zé)任。

圖：拒賠通知書（節(jié)選）

王女士與保險(xiǎn)公司協(xié)商未果后，王女士基于專業(yè)能力考量將案件托付給弈賠，由弈賠聯(lián)絡(luò)當(dāng)?shù)睾献髀蓭煶鐾ァ?/section>

2024年2月21日，一審法院判決駁回王女士訴訟請(qǐng)求，弈賠建議王女士提起上訴。

2024年8月5日，在弈賠及合作律師通力協(xié)作下，成渝金融法院判決：撤銷一審判決，并判令保險(xiǎn)公司向王女士支付特殊門診醫(yī)療保險(xiǎn)金共計(jì)531,992元。

圖：二審判決書（節(jié)選）

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

案涉保險(xiǎn)合同對(duì)“特殊門診醫(yī)療保險(xiǎn)金”的釋義如下：

被保險(xiǎn)人因意外傷害或于等待期后因意外傷害以外的原因，經(jīng)本合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷必須在醫(yī)院接受以下特殊門診治療的：（一）門診惡性腫瘤治療，如化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法。

2023年3月22日至2023年4月5日，王女士住院治療。出院醫(yī)囑中載明“門診繼續(xù)放療，放療結(jié)束后1月返院復(fù)查”，并建議“繼續(xù)莫唑胺化療+電場(chǎng)治療”。因醫(yī)院無電場(chǎng)治療條件，王女士根據(jù)醫(yī)囑與第三方健康管理公司簽訂了腫瘤電場(chǎng)治療儀使用協(xié)議，購買電場(chǎng)貼片進(jìn)行居家治療。

本案的第一個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：保險(xiǎn)合同中“特殊門診治療”未明確約定新型治療方法，被保險(xiǎn)人是否有權(quán)依據(jù)醫(yī)囑就診并申請(qǐng)保險(xiǎn)賠付？

針對(duì)此焦點(diǎn)，弈賠進(jìn)行了詳細(xì)論述：衛(wèi)健委發(fā)布的《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年）》已將腫瘤電場(chǎng)治療納入推薦方案。醫(yī)院為王女士開具的治療方案符合診療規(guī)范，雖保單條款未明確列明電場(chǎng)治療作為特殊門診治療方式，但針對(duì)患者病情，電場(chǎng)治療方式是合理且必需的。

本案的第二個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：居家接受治療是否符合保險(xiǎn)合同中關(guān)于“醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)”的約定，以及這是否會(huì)影響保險(xiǎn)金的賠付？

從公平原則和誠實(shí)信用原則出發(fā)，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療符合一般人的認(rèn)識(shí)和日常經(jīng)驗(yàn)法則。王女士根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行電場(chǎng)治療，其場(chǎng)所及相關(guān)材料、設(shè)備的選擇應(yīng)視為合同約定的定點(diǎn)醫(yī)院的合理延伸?？紤]到王女士病情的緊急性，居家電場(chǎng)治療應(yīng)視為符合合同約定的“合理且必要的重大疾病特殊門診醫(yī)療”，因此產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)予以支持。

啟事錄

無論是《理賠焦點(diǎn)》、疑難理賠專業(yè)解決平臺(tái)，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出責(zé)任模糊件的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關(guān)聯(lián)。在整個(gè)賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上達(dá)成了共識(shí)。

裁判實(shí)錄I被保險(xiǎn)人患重型再生障礙性貧血，被拒賠醫(yī)療險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)，二審再勝訴！

理賠札記7：超預(yù)期的再生障礙性貧血理賠爭(zhēng)議解決