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本微重點(diǎn)解析的，是弈賠能夠?yàn)?span style="color:#888888;font-family:宋體;letter-spacing:0.578px;text-wrap:wrap;">尹女士向兩家保險(xiǎn)公司爭取到相關(guān)合理保單權(quán)益的理由。

2021年12月30日，尹女士為自己向Y保險(xiǎn)公司投?；ヂ?lián)網(wǎng)重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額10萬元。保險(xiǎn)責(zé)任條款約定，給付重疾保險(xiǎn)金后合同終止。

2022年3月31日，尹女士再次為自己向F保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額6萬元，附加住院每日補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)、住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額分別為200元、10000元。

尹女士在投保F保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)過程中，向保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員主動告知其2020年8月28日經(jīng)醫(yī)院診斷為貧血，并提供病歷及體檢報(bào)告。因尹女士投保前存在“貧血”過往病史，保司決定加費(fèi)150元/年進(jìn)行承保，于2022年3月28日向尹格出具《核保決定通知—新契約》，載明：本公司不承擔(dān)該險(xiǎn)種下因血液系統(tǒng)疾病住院導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任。

2023年4月6日，尹女士至中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院血內(nèi)門診科就診。同年4月12日，因“全血細(xì)胞減少原因待查”入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院治療，接受了骨髓活組織檢查、胸骨骨髓穿刺術(shù)、髖骨骨髓穿刺術(shù)，4月23日，病理診斷為再生障礙性貧血（輸血依賴型）及缺鐵性貧血。

2023年5月，尹女士相繼向Y保險(xiǎn)公司、F保險(xiǎn)公司申請理賠。同年5月13日，Y保險(xiǎn)公司線上平臺通知審核未通過，理由是“確診疾病不屬于條款約定的疾病”。6月9日，F(xiàn)保險(xiǎn)公司出具醫(yī)療險(xiǎn)拒賠通知，理由是：投保時，保單特別約定公司不承擔(dān)因“血液系統(tǒng)疾病”住院導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償責(zé)任。8月，F(xiàn)公司以非快賠醫(yī)院目資料不全為由拒賠重疾險(xiǎn)。

案涉兩家保險(xiǎn)公司關(guān)于重型再生障礙性貧血這一重大疾病保險(xiǎn)定義條款附錄如下：

根據(jù)住院病歷中的血液檢查報(bào)告單，尹女士的疾病指標(biāo)不符合外周血象2-①、②兩項(xiàng)條件，但臨床檢驗(yàn)室報(bào)告單中樣本編號251顯示：“序號8：血小板—PLT結(jié)果8，參考區(qū)間：100-300”。

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協(xié)商

與保險(xiǎn)公司協(xié)商未果后，2023年8月，尹女士的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員將案件托付給弈賠，由弈賠向Y、F兩家保險(xiǎn)公司分別出具《拒賠異議代理意見書》。主要理由如下：

1.被保險(xiǎn)人尹格已確診再生障礙性貧血（輸血依賴型）及缺鐵性貧血。尤其是血小板—PLT結(jié)果8，參考區(qū)間為100-300。血小板負(fù)責(zé)生理性止血，機(jī)體血液系統(tǒng)的溶血和凝血功能在正常情況下動態(tài)平衡，當(dāng)血小板數(shù)量小于10時，這種平衡狀態(tài)難以維持，屬于極高危血小板減少，人體隨時面臨著顱內(nèi)及臟器出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅著人體生命安全。可見，其所患再生障礙性貧血當(dāng)屬重型。

2.被保險(xiǎn)人尹格因再生障礙性貧血花費(fèi)巨大。2023年4月12日至23日期間，僅11天的住院費(fèi)用已達(dá)近6萬元。在環(huán)孢素免疫抑制治療及聯(lián)合海曲波帕促造血治療過程中，所需藥品費(fèi)用均超出一般家庭的承受能力，其中海曲泊帕乙醇胺片僅用藥50天已花費(fèi)42360元，即使被保險(xiǎn)人已申請醫(yī)保報(bào)銷，仍需支付15255.2元藥品費(fèi)用，另多糖鐵復(fù)合片（33元/盒、5天/盒）、谷胱甘肽（62元/盒、6天/盒）均需被保險(xiǎn)人自費(fèi)。對生活和工作造成了重大影響，應(yīng)屬于一般人理解的重大疾病，故貴公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付義務(wù)。

對于異議書，兩家保險(xiǎn)公司給出不同的反饋意見。

Y保險(xiǎn)公司理賠處理平臺給出的意見是同意按照保額的50%通融賠付，經(jīng)本微與保司總部首席核賠協(xié)商，最終Y保險(xiǎn)公司與尹女士于2023年9月達(dá)成保額的70%賠付的和解協(xié)議。

F保險(xiǎn)公司對接人員向尹女士承諾，按照輕癥理賠的方案向總公司申請，尹女士愿意接受。但從尹女士8月份提出理賠異議直至10月中旬，F(xiàn)保險(xiǎn)公司在尹女士的一再催促下，仍是未給出明確的總公司答復(fù)意見。

尹女士與弈賠無奈聯(lián)絡(luò)合作律師進(jìn)入訴訟程序，訴中，保司曾給出整體異議金額以20%輕癥賠付、終止合同的和解方案，被保險(xiǎn)人尹女士予以拒絕。

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訴訟

對于F保險(xiǎn)公司，原告尹格提出的訴訟請求是：判令被告支付原告重大疾病保險(xiǎn)金6萬元，重大疾病特別關(guān)愛金6萬元，住院津貼2400元（津貼 200元/日×12日），醫(yī)療費(fèi)77712.41元，共計(jì)200112.41元及利息；豁免重疾險(xiǎn)續(xù)期保費(fèi)且維持合同效力。

2024年5月10日，山東省濟(jì)寧市任城區(qū)人民法院作出一審民事判決，除了利息，全部裁決原告勝訴。F保險(xiǎn)公司提起上訴，2024年8月2日，山東省濟(jì)寧市中級人民法院作出二審民事判決，除了重大疾病特別關(guān)愛金，全部維持一審判決。

關(guān)于重大疾病保險(xiǎn)金、醫(yī)療保險(xiǎn)金及重大疾病特別關(guān)愛金，二審法院裁判要旨如下：

1 重大疾病保險(xiǎn)金

根據(jù)《濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)談判藥品使用備案表》記載，被上訴人“疾病診斷”為“再生障礙性貧血（重型）”。上訴人認(rèn)為被保險(xiǎn)人所患疾病屬于“可逆性再生障礙性貧血”的輕癥標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)不足。且由于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有高度的專業(yè)性和技術(shù)性，一般投保人對于保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)術(shù)語的含義不甚了解。基于公平原則和最大誠信原則，擁有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對涉及對方當(dāng)事人重大利益的條款進(jìn)行說明，以使最終成立的保險(xiǎn)合同建立在雙方充分理解合同條款含義的基礎(chǔ)之上。案涉重型再生障礙性貧血的注釋內(nèi)容為醫(yī)學(xué)專業(yè)名詞，不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的一般投保人難以理解甚至并不了解具體含義。上訴人提交的相關(guān)材料并不能證明其就該條款對其作出了在一般投保人角度能了解的說明。故一審法院根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和本案具體情形認(rèn)為被保險(xiǎn)人所患的重型再生障礙性貧血應(yīng)屬重大疾病保險(xiǎn)范圍，符合其投保的人身保險(xiǎn)合同的理賠條件，并無不當(dāng)。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)金

《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’?！卑干妗逗吮Q定通知》評估說明處顯示上訴人對《費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)》及《附加住院每日醫(yī)療保險(xiǎn)》、《附加住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)》中 “血液系統(tǒng)疾病”不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，該內(nèi)容應(yīng)屬于免責(zé)條款，而上訴人提交的證據(jù)不足以證明其對該條款中“血液系統(tǒng)疾病”的涵義及具體內(nèi)容進(jìn)行了提示及明確說明，故該條款對被保險(xiǎn)人不發(fā)生法律效力。

3 重大疾病特別關(guān)愛金

案涉重大疾病特別關(guān)愛金的條款中，約定為“若投保時被保險(xiǎn)人年齡已滿18周歲，則當(dāng)被保險(xiǎn)人于65周歲之后（含65周歲），且于本主險(xiǎn)合同生效滿五年后，因意外傷害事故，或于等待期后非因意外傷害事故被確診首次患本主險(xiǎn)合同定義的重大疾病，我們在給付第四項(xiàng)重大疾病保險(xiǎn)金的同時，還將按本主險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金額給付重大疾病特別關(guān)愛金”，該條款雖系上訴人提供的格式條款，但并非免責(zé)條款，且根據(jù)投保人簽字確認(rèn)的《保險(xiǎn)合同送達(dá)回執(zhí)》，上訴人已將該條款向其送達(dá)。故應(yīng)按照通常理解對上述條款進(jìn)行解釋，即投保人主張重大疾病特別關(guān)愛金時，投保人年齡應(yīng)滿足上述條款中的“65周歲”，被上訴人現(xiàn)尚未滿65周歲，故對于其主張的上訴人應(yīng)依約給付重大疾病特別關(guān)愛金，不予支持。

弈賠原先主張重大疾病特別關(guān)愛金，是基于該條款約定存在兩種理解，比如：

“若投保時被保險(xiǎn)人年齡已滿18周歲，則當(dāng)被保險(xiǎn)人于65周歲之后（含65周歲），且于本主險(xiǎn)合同生效滿五年后，因意外傷害事故，”

/"或于等待期后非因意外傷害事故被確診首次患本主險(xiǎn)合同定義的重大疾病，我們在給付第四項(xiàng)重大疾病保險(xiǎn)金的同時，還將按本主險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金額給付重大疾病特別關(guān)愛金。"

如此斷句也是成立的。可不受年齡范圍或生效年限的約束，即應(yīng)給付重大疾病特別關(guān)愛金。

本微堅(jiān)持該觀點(diǎn)不變，盡管欣然接受二審判決結(jié)果。