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患者熟睡后鼾聲響度增大超過60dB以上，妨礙正常呼吸時的氣體交換，稱鼾癥，5%的鼾癥患者兼有睡眠期間不同程度憋氣現(xiàn)象，稱阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，臨床表現(xiàn)嚴重打鼾、憋氣、夜間呼吸暫停、夢游、遺尿和白晝嗜睡，還可伴有心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如高血壓、心臟肥大、心律不齊，這種情況不僅影響睡眠質量，還會對心血管系統(tǒng)、代謝功能、神經系統(tǒng)和日常生活帶來廣泛而嚴重的危害。

在重疾險產品中，“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”一般被列為輕癥或中癥保險責任，但在理賠實踐中，哪怕被診斷為重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，也很大可能會被拒賠。

先來看看保險合同條款對該疾病理賠條件的約定：

我們著重看第二點要求，保險合同要求被保險人的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>30及夜間血氧飽和度平均值持續(xù)小于85%，才能夠認定為符合睡眠呼吸暫停綜合征的標準，被保險人才能獲賠。

但實際上，部分患者在睡眠中雖然會經歷多次呼吸暫停和低通氣事件，導致血氧飽和度急劇下降。但這些事件通常是短暫的，每次持續(xù)數(shù)秒到一兩分鐘不等，之后患者會恢復正常呼吸，血氧飽和度也迅速回升。

這種反復的下降和回升模式使得整體的平均血氧飽和度不會顯著降低，使得整體的夜間血氧飽和平均值能夠維持在較高水平，往往高于合同約定的85%。這種患者的實際情況與合同約定的區(qū)別也造成了與該病相關的理賠爭議頻發(fā)。

根據(jù)睡眠呼吸暫停綜合征的診療標準，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)＞30，最低血氧飽和度小于80%，即可確診為重度睡眠呼吸暫停綜合征。

來源《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南(2018)》

而一般保險合同約定的標準均與前文一致，要求被保險人的AHI＞30，夜間血氧飽和平均值＜85%。可見兩者對于血氧飽和度要求的標準并不一致，診療指南要求最低值，而保險合同要求平均值，在數(shù)值上也有差別。而這種診療標準上的區(qū)別又讓這類拒賠案件存在回旋的余地。

俞先生在2016年5月為自己投保了一份重疾險，之后一直續(xù)保。直到2023年4月，俞先生因睡覺時鼾聲加重、偶有呼吸暫停前往醫(yī)院就診，開始接受醫(yī)院睡眠監(jiān)測，并于5月確診為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（重度）。該疾病名稱與合同輕癥列明的“嚴重阻塞性睡眠窒息癥”基本一致，俞先生便準備好材料向保險公司提出理賠申請，最后得到的卻是拒賠的答復。

正如我們前文所說，俞先生的保險合同同樣要求被保險人的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)＞30及夜間血氧飽和平均值＜85%。

而俞先生的AHI為56.3次/小時，平均血氧飽和度為92%，其平均血氧飽和度明顯高于合同約定的85%，所以被保險公司以未達輕癥疾病標準為由拒賠。

（拒賠通知）

對照合同跟病歷，俞先生的夜間血氧飽和平均值確實與合同不符，但這不代表保險公司可以拒賠，因為他們拒賠所依據(jù)的條款可能本身就不合理。

（一）保險合同約定的理賠標準與通行的醫(yī)學標準不符

根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學專業(yè)委員會于2018年6月26日在中華醫(yī)學雜志正式刊出《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》(下稱《診療指南》），該指南屬于醫(yī)學行業(yè)通用標準與規(guī)范，當中列明了阻塞性睡眠呼吸暫停(0SA)的病情程度判斷依據(jù)：主要依據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)大于30次每小時，且輔助依據(jù)夜間最低動脈血氧飽和度小于80%即為重度阻塞性睡眠呼吸暫停。

來源《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南（2018）》

《診療指南》明確了AHI值是確診該疾病的主要依據(jù)，最低動脈血氧飽和度只是輔助依據(jù)。而保險合同要求患者同時滿足AHI＞30和夜間血氧飽和平均值＜85%這兩個條件才算確診阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，顯然與醫(yī)學行業(yè)通行的診療標準不符。

反觀俞先生的睡眠監(jiān)測報告，AHI為56.3次/小時，最低血氧飽和度僅為53%，已然符合《診療指南》列明的確診阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的標準。

《健康保險管理辦法》第二十三條有規(guī)定，健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

所以當被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診療標準確診為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征時，保險公司再以不符合理賠標準為由拒賠有悖上述規(guī)定。

（二）附加的格式條款應屬無效條款

保險合同除了要求被保險人經?？漆t(yī)生明確診斷外又約定了必須提供睡眠測試的文件證明，附加該條件予以限制，該條款屬于不合理地免除或減輕自身責任，加重投保人責任的條款。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的。被告以此排除原告獲得理賠的權利，免除自己的理賠責任該條款應屬無效。

《中華人民共和國民法典》第四百九十七條規(guī)定：（二）提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責任、加重對方責任、限制對方主要權利的，該格式條款無效。

既然附加的條款本身屬于無效，那保險公司的拒賠就失去了依據(jù)。之后我們也就上述分析向俞先生進行了講解。之后俞先生便委托「理賠幫」平臺律師代理該案起訴保險公司。

來到庭審階段，法院也采納了原告律師的觀點，支持了原告的訴請，判決被告保險公司賠付原告輕癥保險金6萬元，并豁免后續(xù)保費。

（判決結果）

此類案件涉及的權益不單是輕癥保險金，大部分還涉及豁免保費的權益，這項權益有時候比實際賠付的輕癥保險金更具價值。因此，在我們被拒賠后應當積極地進行理賠爭取，借助專業(yè)人士幫助維護自身的合法權益。