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日前，在法院主持調(diào)解下，弈賠的客戶宋女士與案涉 C 保險(xiǎn)公司達(dá)成和解協(xié)議：保險(xiǎn)公司于 2024 年 8 月 15 日前支付申請(qǐng)人宋女士理賠款 68 萬(wàn)元。該保單約定意外身故保險(xiǎn)金 80 萬(wàn)元，系按照 85% 比例結(jié)案。

此前，在弈賠及合作律師的協(xié)助下，宋女士已相繼經(jīng)過(guò)訴前調(diào)解、庭上調(diào)解方式，以 87.5%、73% 的比例合計(jì)獲賠 A、B 保險(xiǎn)公司意外身故保險(xiǎn)金 57.7 萬(wàn)元。截至目前，與 D、E 保險(xiǎn)公司的意外身故保險(xiǎn)金 30 萬(wàn)元、投保人保費(fèi)豁免 18 萬(wàn)元兩宗案件仍在訴訟過(guò)程中。

弈賠在受理本案之時(shí)，《評(píng)估意見(jiàn)》的結(jié)論為：若訴訟策略得當(dāng)有超過(guò) 50% 的勝訴概率。從三宗已結(jié)案件的超預(yù)期效果看，當(dāng)初顯然是低估了。

宋女士的丈夫石先生是私營(yíng)企業(yè)主。2013 年至 2016 年，石先生以自己為被保險(xiǎn)人相繼向 ABCD 四家保險(xiǎn)公司投保兩全保險(xiǎn)附加意外傷害保險(xiǎn)；2019 年以兒子為被保險(xiǎn)人向 E 保險(xiǎn)公司投保年金保險(xiǎn)附加醫(yī)療保險(xiǎn)、投保人保費(fèi)豁免保險(xiǎn)。

前述意外傷害及投保人保費(fèi)豁免保險(xiǎn)條款中均約定了猝死免責(zé)。

2023 年 2 月 13 日晚九點(diǎn)半左右，同廠員工發(fā)現(xiàn)石先生倒在工廠廠房后面大概二十米處一個(gè)洗手臺(tái)旁邊，當(dāng)時(shí)石先生面部朝上，后腦著地，頭部落在一塊水泥板上，身體躺在泥地上，發(fā)現(xiàn)時(shí)已呼之不應(yīng)、喪失意識(shí)。該員工隨即向另一員工呼救，并撥打了 120 急救電話。后 120 急救車(chē)將石先生送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，但石先生終于次日凌晨不幸不治身亡。

2023 年 2 月 17 日，石先生尸體火化。同年 2 月 19 日，老家中心衛(wèi)生院出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)，死亡原因：在同一平面上滑倒、絆倒和摔倒。

事故發(fā)生后，宋女士及時(shí)向以上五份保單的保險(xiǎn)代理人告知被保險(xiǎn)人石先生因意外身故，并于 2023 年 3 月相繼向各保險(xiǎn)公司提交了書(shū)面理賠申請(qǐng)及相關(guān)材料。2023 年 4 月，ABCD 四家保險(xiǎn)公司分別向宋女士賬戶轉(zhuǎn)賬支付了兩全保險(xiǎn)身故保險(xiǎn)金，但均未就意外身故保險(xiǎn)金理賠申請(qǐng)出具理賠完成通知書(shū)或理賠審核批單等書(shū)面理賠結(jié)論。

宋女士與各保單的保險(xiǎn)代理人溝通了解到，四家保險(xiǎn)公司均認(rèn)為被保險(xiǎn)人屬于猝死，不屬于意外傷害事故死亡，故不同意賠付附加意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下的意外身故保險(xiǎn)金。E 保險(xiǎn)公司不予豁免保險(xiǎn)費(fèi)，亦同理。

宋女士認(rèn)為，被保險(xiǎn)人石先生系因后腦著地摔倒導(dǎo)致死亡，本案事故屬于保險(xiǎn)合同約定的意外事故，各保險(xiǎn)公司應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行理賠，請(qǐng)求法院判如所請(qǐng)。

2 解析

弈賠起初之所以評(píng)估本案勝訴概率起步于 50%，是因?yàn)樵谝馔鈧κ鹿首C明的三大環(huán)節(jié)里均存在瑕疵。

具體表現(xiàn)在：