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庭上和解I病歷主訴惹爭(zhēng)議，保險(xiǎn)公司以未如實(shí)告知拒賠怎么辦?

2024年07月25日
17:38
來(lái)源：公眾號(hào)弈賠
作者：

2024年7月4日，上海市浦東新區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，保險(xiǎn)公司于收到民事調(diào)解書(shū)之日起十五個(gè)工作日內(nèi)給付宋女士（化名）重大疾病保險(xiǎn)金36000 元。

保險(xiǎn)事故

2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險(xiǎn)10萬(wàn)元、意外傷害保險(xiǎn)30萬(wàn)元、附加醫(yī)療保險(xiǎn)1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)10份、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2萬(wàn)元。

2021年7月13日至23日，被保險(xiǎn)人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個(gè)月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細(xì)胞腫瘤。9月7日，被保險(xiǎn)人張永明向保司申請(qǐng)理賠重大疾病保險(xiǎn)金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書(shū)》，認(rèn)為被保險(xiǎn)人投保前存在疾病病史，嚴(yán)重影響本公司承保決定，不承擔(dān)首次重大疾病保險(xiǎn)金賠償責(zé)任和醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，解除以上合同，保單終止。

當(dāng)事人保前病歷情況

案情概要

2020年，因員工福利，某保險(xiǎn)公司分公司作為投保人為員工張女士（化名）的母親宋女士及其家屬投保了某保險(xiǎn)計(jì)劃，其中包含重疾保險(xiǎn)責(zé)任，45-65周歲被保險(xiǎn)人的保額為5萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為1年，非保證續(xù)保。

首次投保到期后，宋女士作為投保人每年續(xù)保。

2023年5月，宋女士就醫(yī)時(shí)用方言向醫(yī)生陳述左側(cè)胸部發(fā)現(xiàn)“稀爛嫩子”（音譯，為湖南方言，意為“小疙瘩”）。醫(yī)生病歷主訴記錄為“發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫物1年余”。后宋女士經(jīng)治療被診斷為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，SBRⅡ級(jí)。

得知母親的身體情況之后，張女士替其母親宋女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

2023年6月，保險(xiǎn)公司以“經(jīng)本公司核實(shí)，被保險(xiǎn)人投保時(shí)未如實(shí)告知既往史，足以影響本公司決定是否承保”拒賠并解除保險(xiǎn)合同。

保險(xiǎn)事故

當(dāng)事人保前病歷情況

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

經(jīng)研判本案案情及材料，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)我們認(rèn)為可以歸納為以下幾點(diǎn)：

第一，被保險(xiǎn)人宋女士是否存在故意或者重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的情形？

第二，病歷主訴內(nèi)容是否可以作為保險(xiǎn)公司認(rèn)定未如實(shí)告知的依據(jù)？

第三，“性質(zhì)未明確的息肉/結(jié)節(jié)/腫物/新生物”是否屬于概括性條款？

第四，一年期的保險(xiǎn)合同是否可以適用兩年不可抗辯條款？

保險(xiǎn)事故

當(dāng)事人保前病歷情況

焦點(diǎn)解析

關(guān)于第一點(diǎn)爭(zhēng)議，北京金融法院 (2022)京74民終340號(hào)民事判決書(shū)全面采納了弈賠創(chuàng)始人陳諾關(guān)于違反如實(shí)告知義務(wù)案件中“故意”與"重大過(guò)失"的定義。

故意，是指行為人明知或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)公司詢問(wèn)到需如實(shí)告知的事實(shí)而予以隱瞞或作欺詐性陳述，指能預(yù)見(jiàn)到行為的后果，希望或放任結(jié)果發(fā)生的主觀心理狀態(tài)。

重大過(guò)失，是指行為人對(duì)保險(xiǎn)公司詢問(wèn)到的需如實(shí)告知的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)注意而缺乏連普通人應(yīng)注意的義務(wù)都未盡到的足夠注意，予以遺漏或作不實(shí)陳述的主觀心理狀態(tài)。

具體到本案，須從宋女士既往門診或體檢事實(shí)和認(rèn)知能力去證明到底是符合故意、重大過(guò)失抑、輕微疏忽或無(wú)過(guò)錯(cuò)。

宋女士在2020年初次投保前身體康健，未曾發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺有任何異常。至2023年續(xù)保前，亦未曾發(fā)現(xiàn)身體任何不適，例如疼痛、瘙癢、皮膚發(fā)紅或腫脹等異常變化，同時(shí)，也未有相關(guān)的任何檢查和治療。

基于自身身體無(wú)明顯變化的情況，延續(xù)以往投保的操作慣例，進(jìn)行了同樣的告知內(nèi)容并續(xù)保，其主觀上并不存在惡意投保的情況。

另外，2023年5月8日前往株洲市中心醫(yī)院就診時(shí)，宋女士對(duì)醫(yī)生的表述為左側(cè)胸部發(fā)現(xiàn)“稀爛嫩子”（音譯，為湖南方言，意為“小疙瘩”），證明其并未正確、完整、清楚地認(rèn)識(shí)到身體變化，病歷主訴所記載“乳腺腫物”乃為醫(yī)生看診時(shí)基于專業(yè)術(shù)語(yǔ)所作的記錄。

宋女士作為普通農(nóng)村家庭主婦且非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，在未見(jiàn)身體異常且未經(jīng)醫(yī)生診斷的前提下，對(duì)身體出現(xiàn)的且無(wú)明顯異常的“小疙瘩”是否屬于需要在投保書(shū)如實(shí)告知的事實(shí)，不能苛求其達(dá)到通常注意和較高認(rèn)知水平。

其在認(rèn)知范圍內(nèi)，投保時(shí)就健康詢問(wèn)事項(xiàng)所作否定性陳述，不能認(rèn)為其是故意隱瞞或重大過(guò)失不如實(shí)告知的非誠(chéng)信行為。

弈賠云平臺(tái)自創(chuàng)建以來(lái)，一直秉持“發(fā)現(xiàn)人身險(xiǎn)理賠最大合理邊界，更好傳遞保險(xiǎn)價(jià)值”的使命，上述案例【北京金融法院 (2022)京74民終340號(hào)民事判決書(shū)】是我國(guó)司法界首次采納《理賠焦點(diǎn)》118節(jié)課程中的核心概念、觀點(diǎn)和推導(dǎo)邏輯，彰顯了弈賠的專業(yè)價(jià)值。在后續(xù)的實(shí)務(wù)處理中亦頻頻得到認(rèn)可。