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——前言——

線粒體腦肌病是一種罕見(jiàn)的遺傳性疾病，主要由于線粒體功能障礙引起。線粒體是細(xì)胞內(nèi)的能量生產(chǎn)中心，負(fù)責(zé)生成細(xì)胞所需的能量。當(dāng)線粒體功能受損時(shí)，各種組織和器官特別是高能量消耗組織如腦部、心臟和肌肉，會(huì)受到嚴(yán)重影響。

這種病變導(dǎo)致的癥狀多種多樣，包括但不限于肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)障礙、視力和聽(tīng)力喪失、心肌病變，以及神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題如癲癇發(fā)作和癱瘓。病情發(fā)展難以預(yù)測(cè)，且沒(méi)有明確的治療方法。

雖然它本身并不在重疾險(xiǎn)保障的疾病列表中，但它的臨床表現(xiàn)多樣，會(huì)引發(fā)諸如癲癇、癱瘓等嚴(yán)重的疾病，這些疾病則可能在重疾險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。然而，當(dāng)被保險(xiǎn)人因此類疾病提出理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻會(huì)以這些疾病是由線粒體腦肌病引起為由，且線粒體腦肌病屬于遺傳性疾病，進(jìn)而根據(jù)免責(zé)條款拒絕賠付。

2019年10月，張先生為女兒小瑜（化名）投保了一份重疾險(xiǎn)?！皣?yán)重癲癇”屬于合同保障的疾病之一。

2021年3月，小瑜被醫(yī)院診斷為“超難治癲癇持續(xù)狀態(tài)、線粒體過(guò)氧化氫酶體裂殖缺陷型腦?。―NMIL）”，其病情符合合同中“嚴(yán)重癲癇”的約定，張先生遂向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

提交申請(qǐng)后，保險(xiǎn)公司出具理賠通知書(shū)，以“按照保險(xiǎn)條款責(zé)任免除約定：被保險(xiǎn)人患有遺傳性疾病、先天性畸形，變性或染色體異常。本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任之規(guī)定。此次因線粒體過(guò)氧化氫酶體裂殖腦病I型，線粒體病，DNMIL基因突變就診的理賠申請(qǐng)不予賠付”為由解除合同并拒賠。

被拒賠后，楊先生找到「理賠幫」咨詢。

根據(jù)對(duì)案件材料和情況的了解，我們認(rèn)為本案拒賠值得商榷，主要理由如下：

（1）小瑜的病情達(dá)到了嚴(yán)重癲癇的程度

保險(xiǎn)合同將“嚴(yán)重癲癇”定義為，“本病的診斷須由神經(jīng)科或兒科?？漆t(yī)生根據(jù)典型臨床癥狀和腦電圖及 MRI、PET、CT 等影像學(xué)檢查作出。理賠時(shí)必須提供6個(gè)月以上的相關(guān)病歷記錄證明被保險(xiǎn)人存在經(jīng)抗癲癇藥物治療無(wú)效而反復(fù)發(fā)作的強(qiáng)直陣攣性發(fā)作或癲癇大發(fā)作，且已行神經(jīng)外科手術(shù)治療反復(fù)發(fā)作的癲癇。發(fā)熱性驚厥以及沒(méi)有全身性發(fā)作的失神發(fā)作（癲癇小發(fā)作）不在本保障范圍內(nèi)”

（合同中關(guān)于“嚴(yán)重癲癇”的約定）

簡(jiǎn)言之，必須同時(shí)滿足“藥物治療無(wú)效”及“手術(shù)治療無(wú)效”的條件才能構(gòu)成嚴(yán)重癲癇。而小瑜罹患的超難治癲癇，確診醫(yī)院已經(jīng)明確表示無(wú)法通過(guò)神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行治療，只能通過(guò)藥物減輕發(fā)作頻次。

小瑜從2021年3月確診開(kāi)始至2022年3月期間，多次前往醫(yī)院用藥復(fù)查治療，治療期間也早已超過(guò)合同約定的6個(gè)月。所以，小瑜的病情實(shí)質(zhì)上已經(jīng)達(dá)到“嚴(yán)重癲癇”的程度。

（2）在免責(zé)條款效力上也存在爭(zhēng)議

保險(xiǎn)合同中對(duì)遺傳性疾病的定義僅為泛泛而談的醫(yī)學(xué)定義，未具體指出遺傳性疾病的范圍，也未指出具體的文件名稱。而且，保險(xiǎn)公司在對(duì)“先天性畸形、變形或者染色體異?！边@一免責(zé)條款的注解中就明確地記載了“先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)》確定”。

可見(jiàn)，明確疾病范圍、指出文件名稱，并非不可行，但保險(xiǎn)公司并未單獨(dú)對(duì)“遺傳性疾病”履行明確疾病范圍、指出文件名稱的義務(wù)。

保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同的定義中沒(méi)有對(duì)遺傳性疾病進(jìn)行明確的范圍限制，會(huì)導(dǎo)致投保人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)無(wú)法預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任。在未明確遺傳病范圍的情況下約定遺傳病免責(zé)條款，屬于《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條第(一)項(xiàng)所規(guī)定的“加重投保人責(zé)任，減輕保險(xiǎn)人義務(wù)”的行為，該條款應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無(wú)效。

（3）另一方面，小瑜所患疾病是否為合同中定義的“遺傳性疾病”也存在爭(zhēng)議

案涉保險(xiǎn)合同關(guān)于“遺傳性疾病”的釋義為“指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征”。

小瑜就診醫(yī)院委托專業(yè)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的《基因分析報(bào)告》檢測(cè)出小瑜的致病原因?yàn)椤鞍l(fā)現(xiàn)DNM1L基因有1個(gè)雜合突變。但實(shí)質(zhì)上，小瑜父母在小瑜檢測(cè)出來(lái)的突變位點(diǎn)上并無(wú)任何變異。即不屬于合同關(guān)于遺傳性疾病“由親代傳至后代的垂直傳遞的特征”的釋義。

因此，該報(bào)告足以證明小瑜系非遺傳性疾病導(dǎo)致的癲癇。同時(shí)，也無(wú)任何證據(jù)證明小瑜的癲癇疾病系先天性畸形、變形或染色體異常導(dǎo)致。

張先生決定委托理賠幫平臺(tái)律師代理本案起訴保險(xiǎn)公司。

經(jīng)過(guò)庭審雙方激烈的交鋒，在法官的主持下，最終雙方達(dá)成調(diào)解，被告保險(xiǎn)公司同意支付原告保險(xiǎn)金42.5萬(wàn)元！

（調(diào)解結(jié)果）

在當(dāng)前的保險(xiǎn)市場(chǎng)中，保險(xiǎn)公司以遺傳性疾病為由拒賠的情況并不鮮見(jiàn)。雖然保險(xiǎn)合同中明確列出遺傳性疾病的免責(zé)條款，但在具體的執(zhí)行過(guò)程中，這種條款往往帶來(lái)了諸多爭(zhēng)議。被保險(xiǎn)人在投保時(shí)，往往對(duì)自己的健康狀況缺乏全面了解，更遑論線粒體腦肌病這樣復(fù)雜的遺傳性疾病。

保險(xiǎn)公司在面對(duì)類似于本案的情況時(shí)，應(yīng)結(jié)合病歷、醫(yī)療診斷報(bào)告及其他相關(guān)材料，進(jìn)行全面評(píng)估，而不僅僅依賴于疾病的遺傳性質(zhì)進(jìn)行簡(jiǎn)單的拒賠處理。而提升被保險(xiǎn)人在投保時(shí)的知情權(quán)，確保其充分了解遺傳性疾病免責(zé)條款的具體含義，以及在理賠過(guò)程中引入更為公正、獨(dú)立的醫(yī)學(xué)評(píng)估機(jī)制，都是解決此類糾紛的關(guān)鍵措施。只有在保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人之間建立起更多的信任與透明，保險(xiǎn)行業(yè)才能真正發(fā)揮其社會(huì)保障的功能，為更多的人提供安全與保障。