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保險(xiǎn)公司以“職業(yè)類別不符”為拒賠理由的裁判規(guī)則——以保險(xiǎn)公司敗訴案例視角研析

2024年07月15日
11:28
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保險(xiǎn)拒賠依據(jù)

1.投保單一般會(huì)要求寫明被保險(xiǎn)人職業(yè)類別；

2.保險(xiǎn)合同條款，如“若被保險(xiǎn)人健康／職業(yè)／收入狀況有部分符合以下內(nèi)容，本公司有權(quán)不同意承保；若發(fā)生保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)賠償給付或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并有權(quán)不退還保險(xiǎn)費(fèi)：1.被保險(xiǎn)人從事的職業(yè)屬于《職業(yè)分類表》中4-6類或特定類職業(yè)?！碧貏e約定如“本保險(xiǎn)合同適用人群：投保時(shí)年齡在18至50周歲（含）身體健康，1-3類職業(yè)的自然人，若您不符合前述投保范圍，請勿購買保險(xiǎn)，若發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?！?/span>

法院判保險(xiǎn)公司賠償案例

1.（2020）閩0203民初12415號(hào)

裁判要旨：本案為互聯(lián)網(wǎng)方式投保，投保人選擇被保險(xiǎn)人職業(yè)類別的投保界面并無詢問事項(xiàng)，系由投保人根據(jù)投保界面羅列的職業(yè)種類自主選擇，詢問方式非保險(xiǎn)人主動(dòng)為之；保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)亦未對職業(yè)分類相應(yīng)的概念、內(nèi)容、法律后果等方面予以解釋說明，以使投保人明白免除責(zé)任條款的真實(shí)含義和法律后果。故保險(xiǎn)公司就該特別約定免責(zé)條款未作提示或者明確說明的，依法不發(fā)生效力。

法院認(rèn)為：該特別約定的職業(yè)分類限制條款免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人負(fù)有就該免責(zé)條款進(jìn)行提示和明確說明的義務(wù)。本案中，保險(xiǎn)單中的特別約定“本保單僅承保我司職業(yè)分類表中1-3類人員”與保險(xiǎn)單其他內(nèi)容無任何字體區(qū)別；在保險(xiǎn)合同訂立過程中，且不論保險(xiǎn)公司提交的網(wǎng)絡(luò)投保流程公證是否與彭偉琴投保時(shí)完全一致，從保險(xiǎn)公司舉示的投保流程看，該特別約定內(nèi)容和職業(yè)分類表在電子投保的流程中并未顯示，僅在“健康告知”界面載明不可投保職業(yè)，在“職業(yè)工種告知”界面投保人選擇部分職業(yè)時(shí)彈窗提示“被保險(xiǎn)人職業(yè)不在可投保范圍內(nèi)”，且相應(yīng)的職業(yè)類別具體劃分復(fù)雜、種類繁多，非經(jīng)特別提示及說明，投保人一般無從關(guān)注；保險(xiǎn)公司提及案涉保險(xiǎn)條款加黑突出標(biāo)志的責(zé)任免除內(nèi)容，并未包含職業(yè)分類限制，并未采用足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志對承保職業(yè)分類作出提示。保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)亦未對職業(yè)分類相應(yīng)的概念、內(nèi)容、法律后果等方面予以解釋說明，以使投保人明白免除責(zé)任條款的真實(shí)含義和法律后果。故保險(xiǎn)公司就該特別約定免責(zé)條款未作提示或者明確說明的，依法不發(fā)生效力。

案涉保險(xiǎn)合同系通過電子投保形式訂立的，根據(jù)保險(xiǎn)公司當(dāng)庭演示和提交的公證書，可以認(rèn)定投保人彭某選擇被保險(xiǎn)人彭某某的職業(yè)類別為1類。保險(xiǎn)公司以投保人彭某未履行如實(shí)告知義務(wù)為由不承擔(dān)賠償責(zé)任的，根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋二第六條的規(guī)定，應(yīng)舉證證明其詢問的內(nèi)容和范圍。保險(xiǎn)人詢問應(yīng)是主動(dòng)為之，非投保人自行操作才予以顯示。從訴爭保險(xiǎn)的網(wǎng)絡(luò)投保過程看，均系投保人自主選擇，相應(yīng)的投保界面并無詢問事項(xiàng)，保險(xiǎn)公司未能就其詢問的范圍和內(nèi)容進(jìn)行舉證的，不足以證明投保人彭某將被保險(xiǎn)人彭某某職業(yè)類別選擇1類，存在未如實(shí)告知義務(wù)。

2.（2023）京74民終114號(hào)

裁判要旨：投保人向保險(xiǎn)公司投保時(shí)提交的雇員從事的工種為木工，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)對木工按照四類人員投保并未提出異議，保險(xiǎn)公司未進(jìn)一步向投保人詢問木工的具體分工，亦未對涉及應(yīng)按五類人員投保的職業(yè)、工種在投保單、保險(xiǎn)單中作出特別約定，拒賠缺乏依據(jù)。

一審法院認(rèn)為：本案中，投保單及保險(xiǎn)單特別約定條款均載明：出險(xiǎn)時(shí)，若被保險(xiǎn)人雇員實(shí)際職業(yè)類別高于保單人員清單列明職業(yè)類別的，保險(xiǎn)人退還保費(fèi)，有權(quán)拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。雇員清單中列明的袁某工種為木工，職業(yè)類別為四類。某保北分公司認(rèn)為已向投保人某企業(yè)管理公司送達(dá)確認(rèn)函，告知所有涉及操作切割機(jī)器的操作工人應(yīng)當(dāng)按照五類人員投保，袁某從事的工作超出了職業(yè)類別，故某保北分公司有權(quán)拒賠。特別約定條款僅約定，被保險(xiǎn)人雇員實(shí)際職業(yè)類別高于保單人員清單列明職業(yè)類別的，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。但結(jié)合袁某出險(xiǎn)時(shí)從事的職業(yè)，并未超出木工的工作范圍，某企業(yè)管理公司向某保北分公司投保時(shí)提交的袁某從事的工種為木工，某保北分公司在核保時(shí)對木工按照四類人員投保并未提出異議，某保北分公司也未進(jìn)一步向投保人詢問木工的具體分工，亦未對涉及應(yīng)按五類人員投保的職業(yè)、工種在投保單、保險(xiǎn)單中作出特別約定，反而核保予以通過并實(shí)際收取保險(xiǎn)費(fèi)?，F(xiàn)袁某在工作中發(fā)生了保險(xiǎn)事故，屬于保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，某保北分公司拒賠缺乏依據(jù)，其答辯意見一審法院不予采信。二審程序保險(xiǎn)公司未就一審法院該認(rèn)定提出爭議，二審法院維持原一審判決。

3.（2022）京74民終1188號(hào)

裁判要旨：保險(xiǎn)公司未能證明其就免責(zé)條款盡到了充分的提示說明義務(wù)，同時(shí)在投保時(shí)未對投保人雇員的職業(yè)類別提出異議，且在保險(xiǎn)單中未作出明確標(biāo)注。因此，保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款無效，應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

法院認(rèn)為：關(guān)于本案所涉事故是否構(gòu)成案涉保險(xiǎn)合同第8條的免責(zé)條款的問題，本院認(rèn)為，人保北京分公司向啟翰遠(yuǎn)公司發(fā)送了《確認(rèn)函》,啟翰遠(yuǎn)公司收悉函件，但從函件內(nèi)容來看，人保北京分公司提示的內(nèi)容為，“我司決定對操作以下機(jī)器的操作工人在承保時(shí)提高此類人員的人員類別，此類人員需按照五類人員進(jìn)行投保。具體如下：所有涉及操作沖壓機(jī)器的操作工人；所有涉及操作切割機(jī)器的操作工人；所有涉及操作粉碎機(jī)器的操作工人?！北景钢型跫t菊所投保的職業(yè)類別為四類，從投保的人員名單上來看，僅能確認(rèn)其工種為車床工，在沒有直接證據(jù)表明車床工即為確認(rèn)函中所稱“操作切割機(jī)器的操作工人”的情況下，僅從確認(rèn)函的內(nèi)容不能認(rèn)為雙方協(xié)商一致王紅菊應(yīng)當(dāng)按照五類人員的標(biāo)準(zhǔn)投保。此外，保險(xiǎn)合同的締約由雙方共同協(xié)商且意思表示一致后達(dá)成，啟翰遠(yuǎn)公司在投保時(shí)已經(jīng)明確地列示王紅菊的工種為車床工，投保類別為四類，此后應(yīng)當(dāng)由人保北分公司進(jìn)一步核實(shí)投保類別，并決定是否承保，本案中人保北分公司在核保時(shí)沒有對車床工按照四類人員投保提出異議，也沒有進(jìn)一步向投保人詢問車床工的具體分工，亦未對涉及應(yīng)按五類人員投保的職業(yè)、工種在投保單、保險(xiǎn)單中作出特別約定，其對案涉投保單核保予以通過并實(shí)際收取保險(xiǎn)費(fèi)，因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為人保北京分公司認(rèn)可王紅菊的投保職業(yè)類別并同意承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

律師分析

1.職業(yè)類別不符拒賠是常見的意外險(xiǎn)或雇主責(zé)任險(xiǎn)的拒賠原因之一，但職業(yè)類別有著非常專業(yè)的劃分，普通投保人在保險(xiǎn)公司未進(jìn)行明確的提示以及解釋說明的情況下，根本無從得知自己的職業(yè)類別。但在實(shí)踐中，就職業(yè)類別是否屬于免責(zé)條款進(jìn)而需要進(jìn)行提示說明亦存在爭議，結(jié)合上述案例，傾向于認(rèn)定職業(yè)類別相關(guān)條款需向投保人進(jìn)行提示及解釋說明，否則不發(fā)生效力。

2.在司法實(shí)踐中，就職業(yè)類別進(jìn)行拒賠認(rèn)定為免責(zé)條款的前提下，法官會(huì)結(jié)合以下幾點(diǎn)來認(rèn)定保險(xiǎn)公司是否有盡到提示及解釋說明義務(wù)：

（1）保險(xiǎn)公司是否就有關(guān)職業(yè)類別的具體劃分在投保時(shí)進(jìn)行出示；
（2）保險(xiǎn)公司是否針對具體的職業(yè)類別作出能夠使投保人理解的解釋說明；（3）保險(xiǎn)公司是否有詢問過被保險(xiǎn)人的職業(yè)類別，投保人是否真正與保險(xiǎn)公司就職業(yè)類別的理解達(dá)成一致并如實(shí)告知，而在保險(xiǎn)公司沒有同步進(jìn)行主動(dòng)解釋說明的情況僅要求投保人填寫職業(yè)類別的情況下，司法實(shí)踐中不會(huì)過于苛刻針對投保人就職業(yè)類別的如實(shí)告知義務(wù)的履行。

涉及法律依據(jù)

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第六十五條；

《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條；

《中華人民共和國民法典》第四百九十六條、第四百九十七條。