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以案說法｜關(guān)于保險(xiǎn)合同中“共享保額”的司法認(rèn)定

2024年06月16日
15:49
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)律師孫廣軍
作者：

近日，孫廣軍律師經(jīng)辦的一起保險(xiǎn)合同糾紛畫上圓滿句號(hào)，終未辜負(fù)當(dāng)事人的充分信任，南京市中級(jí)人民法院駁回保險(xiǎn)公司上訴，維持原判。本案二審的主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一是關(guān)于“共享保額”的認(rèn)定。

【案情簡(jiǎn)介】

一審法院認(rèn)定事實(shí)主要如下：

1.2022年8月，被告的員工發(fā)送自助投保鏈接，代為董某向被告投保案涉保險(xiǎn)。

2.保單載明：主被保險(xiǎn)人及其配偶意外傷害總保額10萬元，意外醫(yī)療共享保額5萬元。特別約定：若被保險(xiǎn)人投保時(shí)存在精神、行動(dòng)障礙或患有惡性腫瘤、心臟病、肢體癱瘓、3級(jí)高血壓（血壓值高于180/110mmHg）則不在承保范圍。未盡事宜參照保險(xiǎn)條款，投保前請(qǐng)認(rèn)真閱讀條款。

3.2023年4月13日晚，被保險(xiǎn)人上廁所時(shí)摔倒，由120送至醫(yī)院治療，入院診斷：左側(cè)放射冠及基底節(jié)區(qū)腦出血；高血壓??；2型糖尿病。

4.2023年5月10日，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司報(bào)案。保險(xiǎn)公司委托公估人員調(diào)查被保險(xiǎn)人就診、住院記錄等情況，調(diào)查結(jié)果顯示被保險(xiǎn)人于2023年1月在南京市某醫(yī)院就診，既往病史為高血壓病史數(shù)年，血壓最高180/110mmhg，服用降壓藥物不規(guī)律；入院診斷高血壓病3級(jí)（極高危）。

5.2023年6月6日，某保險(xiǎn)公司出具拒賠通知，載明：經(jīng)我司調(diào)查核實(shí)，您既往存在高血壓病史數(shù)年，血壓值高于180/110mmHg不符合本保單特別約定第3條即不能作為本保險(xiǎn)合同被保險(xiǎn)人，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)我司予以解除本保險(xiǎn)合同。對(duì)合同解除前發(fā)生的任何事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)任何責(zé)任。

一審法院認(rèn)為：依法成立的合同受法律保護(hù)。董某為其本人及其配偶在某保險(xiǎn)公司投保了意外醫(yī)療、意外住院津貼等險(xiǎn)種，約定主被保險(xiǎn)人、配偶發(fā)生人身意外共享保額5萬元。雖然保險(xiǎn)合同特別約定被保險(xiǎn)人投保時(shí)存在3級(jí)高血壓（血壓值高于180/110mmHg）不在承保范圍，但某保險(xiǎn)公司并未提交證據(jù)證明其在投保人投保時(shí)詢問過投保人及被保險(xiǎn)人是否患有3級(jí)高血壓及告知投保人患有3級(jí)高血壓不能作為本保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人。

據(jù)此，一審法院判決被告保險(xiǎn)公司向原告支付保險(xiǎn)金。

某保險(xiǎn)公司不服一審判決，上訴至南京中院，請(qǐng)求駁回原告全部訴請(qǐng)。主要事實(shí)和理由為：一審法院遺漏查明共享保額的約定，以致保險(xiǎn)金額認(rèn)定錯(cuò)誤。保單約定意外醫(yī)療限額為主被保險(xiǎn)人、配偶共享保額5萬。特別約定：每一個(gè)被保險(xiǎn)人的意外身故、傷殘、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)金額等于保險(xiǎn)單中被保險(xiǎn)人夫妻雙方、主被保險(xiǎn)人父母及子女分別對(duì)應(yīng)險(xiǎn)種的總保額金額除以保單實(shí)際錄入的被保險(xiǎn)人數(shù)，且不允許出險(xiǎn)后補(bǔ)錄被保險(xiǎn)人。本案中，主被保險(xiǎn)人為董某，連帶被保險(xiǎn)人為其配偶，根據(jù)合同約定，主被保險(xiǎn)人及其配偶共享保額為5萬，各被保險(xiǎn)人的保額應(yīng)為2.5萬元。某保險(xiǎn)公司即便需要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任也應(yīng)在2.5萬元的醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)承擔(dān)責(zé)任。

針對(duì)保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求及事實(shí)理由，董某的主要答辯意見被法院采納。

案涉保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人將“共享保額”具體約定為根據(jù)被保險(xiǎn)人人數(shù)均分，其實(shí)質(zhì)為免除和限制保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人未對(duì)其履行了提示和明確說明義務(wù)，對(duì)投保人不發(fā)生法律效力。

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

南京市中級(jí)人民法院認(rèn)為：本案中，某保險(xiǎn)公司主張其已在特別約定處明確“主被保險(xiǎn)人、配偶共享保額5萬元”系指主被保險(xiǎn)人、配偶均分保額5萬元，其即便應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任也不應(yīng)超過2.5萬元。但本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司將“共享保額”明確為“均分保額”的特別約定，已超出人們對(duì)“共享”一詞的通常理解和普遍認(rèn)知，如按照某保險(xiǎn)公司的解讀，則該條款實(shí)際構(gòu)成對(duì)某保險(xiǎn)公司責(zé)任的限縮。在此情形下，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)就該特別約定向董某進(jìn)行提示、說明。但縱觀案涉保險(xiǎn)的簽訂過程及某保險(xiǎn)公司的舉證情況，在案證據(jù)尚不足以證明某保險(xiǎn)公司已就“共享保額”的特別約定向董某履行了提示和明確說明義務(wù)。故本院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司關(guān)于“共享保額”的特別約定條款不產(chǎn)生效力，則其以此約定主張其承擔(dān)的理賠責(zé)任以2.5萬元為限，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，本院亦不予支持。

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