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2024年6月18日，成渝金融法院作出二審判決：駁回保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求，維持原判：保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十五日內(nèi)向錢世梁(化名）支付保險(xiǎn)賠償金463064元。

訴前保司退還保費(fèi)36936元，因此，被保險(xiǎn)人全額獲賠500000元，當(dāng)事雙方圍繞先天性畸形導(dǎo)致的重大疾病保險(xiǎn)金賠付的爭(zhēng)論，在二審階段劃上圓滿句號(hào)。

案情概要

2020年7月22日，錢世梁（化名）向保險(xiǎn)公司購買了人身重大疾病保險(xiǎn)(B 款),被保險(xiǎn)人為錢世梁本人。

2023年8月，錢世梁因身體不適住院治療，確診心臟瓣膜病、肝內(nèi)鈣化灶、膽囊息肉樣病變，前列腺輕度增大伴鈣化灶、肝內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)等疾病，并于2023年8月8日進(jìn)行了全麻胸腔鏡輔助下主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)+開胸心臟按摩+體外循環(huán)輔助開放性心臟手術(shù)+心包切開閉式引流術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)，手術(shù)順利。

出險(xiǎn)后，錢世梁向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付重大疾病保險(xiǎn)金500000元，保險(xiǎn)公司拒絕賠付，錢世梁便申請(qǐng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

2023年9月27日，保險(xiǎn)公司向錢世梁出具《理賠拒付通知書》，拒付保險(xiǎn)且保險(xiǎn)責(zé)任終止，退還多收保險(xiǎn)費(fèi)，拒付理由為根據(jù)條款責(zé)任免除: 遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常，退還金額 36936 元。

經(jīng)多次協(xié)商未果，錢世梁通過理賠公社聯(lián)系到弈賠解紛中心，希望得到弈賠的專業(yè)協(xié)助。

經(jīng)與弈賠四川合作律師通力協(xié)作，最終一審及二審法院判決支持錢世梁提出的重大疾病保險(xiǎn)金的訴求。

法院一審判決書（節(jié)選）

法院二審判決書（節(jié)選）

保險(xiǎn)公司抗辯理由

保險(xiǎn)公司抗辯稱錢世梁所患疾病心臟瓣膜病、主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形的疾病編碼為Q23.101, 根據(jù)疾病和有關(guān)健康問題的國際分類，應(yīng)屬于先天性畸形、屬于免責(zé)事項(xiàng)，不應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。

啟事錄

無論是《理賠焦點(diǎn)》、疑難理賠專業(yè)解決平臺(tái)，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出責(zé)任模糊件的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關(guān)聯(lián)。在整個(gè)賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上達(dá)成了共識(shí)。