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國家金融監(jiān)管總局說，保險欺詐團伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)、跨機構(gòu)案件漸趨增多。

中國保險行業(yè)協(xié)會說，保險欺詐行為逐漸成為行業(yè)面臨的一大挑戰(zhàn)，打擊和預(yù)防保險欺詐行為勢在必行。

保險苦于欺詐灰黑產(chǎn)久矣，何時整治都為時不晚。現(xiàn)在，保險詐騙犯罪專項打擊行動正在各地持續(xù)推進中，不時有專業(yè)保險欺詐犯罪團伙“被抄底”。

今年4月11日，國家金融監(jiān)管總局起草《反保險欺詐工作辦法（征求意見稿）》，4月26日，公安部經(jīng)濟犯罪偵查局會同國家金融監(jiān)管總局稽查局聯(lián)合召開保險詐騙犯罪專項打擊動員部署會，決定自2024年4月底至11月底，開展為期7個月的保險詐騙犯罪專項打擊。

6月12日，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布《關(guān)于保險行業(yè)積極開展反保險欺詐工作的倡議書》（以下簡稱《倡議書》）：保險詐騙行為必須予以嚴厲打擊，絕不姑息！

01 反擊建機制

保險欺詐是指利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

鑒于保險欺詐給保險活動當事人及社會公眾造成難以估量的經(jīng)濟損失或其他損害，反保險欺詐正在形成“監(jiān)管引領(lǐng)、機構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系。其中，反欺詐對外協(xié)作，涵蓋行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監(jiān)管協(xié)作、央地協(xié)同、跨境合作等成為一大新趨勢。

中保協(xié)倡議，各會員單位提高政治站位，深化思想認識；健全防范體系，加強內(nèi)部管理；強化數(shù)據(jù)賦能，提升反詐效率；開展宣傳教育，增強公眾意識；優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，重視消保工作；推進協(xié)作機制，形成合力打擊。

蒼蠅不叮無縫的蛋。在反保險欺詐方面，加強健全內(nèi)部防范體系是基礎(chǔ)。倡議書指出，通過提升內(nèi)部管理，從源頭上預(yù)防和減少欺詐行為的發(fā)生。

“各會員單位要建立健全反保險欺詐管理體系，明確職責分工，完善制度機制，建立風險評估、預(yù)警系統(tǒng)、實時監(jiān)測、事后追責等流程，確保及時發(fā)現(xiàn)和處理欺詐行為。強化對各級機構(gòu)、各部門、各環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，確保各項反保險欺詐措施落實到位?！?

在提升反保險欺詐效率方面，數(shù)據(jù)賦能成為關(guān)鍵。中保協(xié)倡議，加強反保險欺詐數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)建設(shè)，整合、分析各類保險數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)異常，促進保險科技在反保險欺詐領(lǐng)域的應(yīng)用和拓展。推動大數(shù)據(jù)賦能反保險欺詐工作，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等先進技術(shù)來識別和預(yù)防欺詐行為，對重大風險早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早處置。

面對團伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)、跨機構(gòu)的保險欺詐案件，建立協(xié)作機制合力打擊是一大抓手。倡議書指出，要加強與公安、司法機關(guān)的交流合作，共同探索建立有效的反保險欺詐工作機制，發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪行為，應(yīng)立即向公安、司法機關(guān)報案，并配合進行偵辦，形成內(nèi)外聯(lián)動、共同打擊保險欺詐行為的強大合力。

02 打擊在路上

自4月26日，公安部經(jīng)濟犯罪偵查局會同國家金融監(jiān)管總局稽查局聯(lián)合召開保險詐騙犯罪專項打擊動員部署會以來，全國各地正在縱深推進。

4月12日，國家金融監(jiān)督管理總局青島監(jiān)管局稱，啟動運行反保險欺詐“深度導偵系統(tǒng)”，搭建跨省域、跨機構(gòu)、跨險種的查詢平臺，運用大數(shù)據(jù)篩查、串并保險欺詐線索，充分融合監(jiān)管部門、公安機關(guān)、保險行業(yè)數(shù)據(jù)信息，有效提升大數(shù)據(jù)反保險欺詐精準性和時效性。探索建立意外險、健康險風險預(yù)警機制，定期篩查發(fā)布“重復投?！薄皫Р⊥侗！钡蕊L險信息，督促保險機構(gòu)采取合理預(yù)防措施，將保險欺詐風險防范關(guān)口前置。

5月29日，國家金融監(jiān)督管理總局四川監(jiān)管局稱，與四川省公安廳共同部署打擊保險詐騙犯罪“凈保2號”專項行動。

6月6日，國家金融監(jiān)督管理總局河南監(jiān)管局稱，聯(lián)合省公安廳深入推進保險詐騙犯罪專項打擊。

6月7日，國家金融監(jiān)督管理總局重慶監(jiān)管局稱，建立聯(lián)動機制加大保險詐騙犯罪打擊力度。

6月7日，國家金融監(jiān)督管理總局青島監(jiān)管局稱，組織開展打擊和防范經(jīng)濟犯罪系列宣傳活動。

6月11日，國家金融監(jiān)督管理總局大連監(jiān)管局稱，以貫徹落實保險詐騙犯罪專項打擊工作為目標，聯(lián)合大連市保險行業(yè)協(xié)會，組織主要保險機構(gòu)共同參加大連市公安局經(jīng)偵支隊舉辦的現(xiàn)場宣傳活動，增強公眾識別欺詐風險的能力，切實維護自身合法權(quán)益，保障資金和財產(chǎn)安全。

據(jù)公開新消息顯示，2024年3月，鞍山市公安部門破獲一起保險詐騙案。犯罪嫌疑人孫某、金某在得知職工王某意外受傷后，在遼陽市內(nèi)兩家保險公司為王某投保團體意外險，王某過世后，孫某、金某二人故意隱瞞王某意外受傷的真實時間，向投保的兩家保險公司申請理賠，總計理賠金80萬元。

相較此類較為常見的騙保類型，還有一些團伙更職業(yè)、更隱秘。

2024年6月6日

保險欺詐“花樣”頻出，合力反欺詐尋求突圍之路！

近期某地方監(jiān)管局協(xié)助公安機關(guān)成功破獲一起新型車衣險詐騙案件。經(jīng)查，犯罪嫌疑人依托自身經(jīng)營的維修廠，利用客戶送修車輛和購買抵押車輛偽造車衣受損事故，并買通車衣網(wǎng)站錄入虛假貼膜信息和虛標車衣價格實施欺詐，三年時間共作案 330余起，涉案金額 200余萬元。犯罪嫌疑人涉及維修廠、抵押車商、車衣網(wǎng)站三類主體，團伙成員之間勾連密切，分工明確。

犯罪嫌疑人之所以選擇車衣險為目標，一方面車衣作為近幾年新興的產(chǎn)品，市場競爭不充分，價格不透明，險企在賠付時對保險標的缺乏估損手段，理賠標準主要依靠修理廠報價，給犯罪分子留下了虛報維修價格的欺詐空間。另一方面車衣事故均為小事故，賠付金額低。犯罪嫌疑人利用小額快賠機制，刻意將賠款控制在1萬元以下，規(guī)避了人工審核機制。

從這些案件不難看出，犯罪嫌疑人主要是利用了險企內(nèi)部防范不嚴、產(chǎn)品設(shè)計風險評估不足、理賠人員反欺詐意識不強等漏洞，行業(yè)需要引以為鑒。

03 出擊防內(nèi)鬼

在不少保險欺詐案例中，驚現(xiàn)內(nèi)外勾結(jié)，有的甚至就是內(nèi)部人員利用公司內(nèi)控不嚴、流程漏洞等趁機而入。所以，在反保險欺詐過程中，應(yīng)當嚴防內(nèi)鬼。

國家金融監(jiān)管總局下發(fā)的征求意見稿第十七條就指出，保險機構(gòu)應(yīng)合理確定各項業(yè)務(wù)活動和管理活動的欺詐風險控制點，明確欺詐風險管理相關(guān)事項的審核部門和審批權(quán)限，執(zhí)行標準統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程和管理流程，將欺詐風險管控覆蓋到各關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元，強化承保端和理賠端風險信息核驗，提升理賠質(zhì)效。同時也強調(diào)，保險機構(gòu)應(yīng)加強誠信教育與誠信文化建設(shè)，健全人員選任和在崗履職檢查機制，加強員工行為管理，開展從業(yè)人員異常行為排查，嚴防內(nèi)部人員欺詐。保險機構(gòu)應(yīng)審慎選擇保險中介業(yè)務(wù)合作對象或與業(yè)務(wù)相關(guān)的外包服務(wù)商，加強反欺詐監(jiān)督。

都說“在其位，謀其職”，但有時在利益的誘導下，職務(wù)也成為謀取不正當利益的一件“隱形衣”。從過往的行政處罰來看，內(nèi)鬼時有被查處。

比如，某壽險公司一支公司個險代理人在2019年6月至2020年12月期間，利用代理人身份，對13名被害人實施詐騙，詐騙金額共計172.75萬元。其中，8人為該保險公司客戶或其親屬，該代理人對其中5人的詐騙行為均曾以“辦理保險、處理保單、辦理退?！钡壤碛蓪嵤?，最終該代理人被終身禁業(yè)。

某壽險公司一支公司個險代理人，利用代理人身份，謊稱保險公司為回饋老客戶，特推出高息存款項目，先后從5人手中騙取122.2萬元用于還債，最終被終身禁業(yè)。

某財險公司一中支公司兩名工作人員存在“農(nóng)業(yè)保險業(yè)務(wù)內(nèi)控管理不到位虛構(gòu)投保標的虛假理賠”的違法行為，被終身禁業(yè)。

某財險公估公司一分公司公估從業(yè)人員，因利用公估案件經(jīng)辦人身份虛構(gòu)保險事故、偽造理賠材料及公估報告，被責令終身不得從事公估業(yè)務(wù)。

某財險公司一中心支公司存在內(nèi)控管理不到位，員工私刻公章騙取客戶資金，被終身禁止進入保險業(yè)。

某頭部財險公司一省分公司理賠事業(yè)部勘查定損員，存在勾結(jié)業(yè)外人員，通過偽造單方或雙方事故，騙取保險金的違法違規(guī)行為，被給予禁止進入保險業(yè)十年的處罰。

由此可見，反保險欺詐任重道遠，除了防范社會上專業(yè)化的詐騙機構(gòu)之外，還需要防范更多的保險行業(yè)內(nèi)鬼，只有不斷強化保險內(nèi)控監(jiān)管，才能堵截更多保險欺詐行為的發(fā)生。