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庭上和解I被保險(xiǎn)人跑步訓(xùn)練摔倒死亡，保司以屬責(zé)任免除事項(xiàng)為由拒賠，和解結(jié)案！

2024年06月11日
10:31
來(lái)源：公眾號(hào)弈賠
作者：弈理

2024年6月11日，商丘市睢陽(yáng)區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，保險(xiǎn)公司于領(lǐng)取民事調(diào)解書十五個(gè)工作日內(nèi)給付趙先生（化名）、陳女士（化名）意外身故保險(xiǎn)金、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金共計(jì) 16 萬(wàn)元，直接付至陳女士賬戶。

本案的基本事實(shí)是：趙先生、陳女士為兒子趙帥（化名）投保少兒意外險(xiǎn)，投保后被保險(xiǎn)人趙帥在體育培訓(xùn)學(xué)校做跑步訓(xùn)練時(shí)意外摔倒在地，經(jīng)120搶救無(wú)效死亡。后趙先生、陳女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以“屬責(zé)任免除事項(xiàng)”為由，拒絕理賠申請(qǐng)。

保險(xiǎn)事故

2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險(xiǎn)10萬(wàn)元、意外傷害保險(xiǎn)30萬(wàn)元、附加醫(yī)療保險(xiǎn)1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)10份、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2萬(wàn)元。

2021年7月13日至23日，被保險(xiǎn)人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個(gè)月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細(xì)胞腫瘤。9月7日，被保險(xiǎn)人張永明向保司申請(qǐng)理賠重大疾病保險(xiǎn)金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書》，認(rèn)為被保險(xiǎn)人投保前存在疾病病史，嚴(yán)重影響本公司承保決定，不承擔(dān)首次重大疾病保險(xiǎn)金賠償責(zé)任和醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，解除以上合同，保單終止。

當(dāng)事人保前病歷情況

案情概要

2023年4月26日，趙先生（化名）、陳女士（化名）為兒子趙帥（化名）投保少兒意外險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額為20萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為1年，已按期繳納保費(fèi)。

?2023年8月14日晚上六點(diǎn)半左右，被保險(xiǎn)人趙帥在體育培訓(xùn)學(xué)校做跑步訓(xùn)練時(shí)意外摔倒在地，同行同學(xué)發(fā)現(xiàn)后找老師撥打120急救電話進(jìn)行搶救，后經(jīng)120搶救無(wú)效死亡，醫(yī)院診斷死亡原因?yàn)殁馈?

隨后趙先生、陳女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人屬于疾病導(dǎo)致的猝死，屬于保險(xiǎn)合同中的免除事項(xiàng)及條款，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任為由，拒絕趙先生、陳女士的理賠申請(qǐng)。

經(jīng)與保險(xiǎn)公司協(xié)商未果，趙先生、陳女士請(qǐng)求弈賠解紛中心從專業(yè)上予以協(xié)助。受理后，弈賠聯(lián)手合作律師做了大量細(xì)致入微的工作。

保險(xiǎn)事故

當(dāng)事人保前病歷情況

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：被保險(xiǎn)人在體育培訓(xùn)學(xué)校做跑步訓(xùn)練時(shí)意外摔倒在地，后經(jīng)120急救中心搶救無(wú)效死亡，保險(xiǎn)公司是否可以疾病導(dǎo)致的猝死屬于保險(xiǎn)合同責(zé)任免除事項(xiàng)及條款拒賠?

啟事錄

無(wú)論是《理賠焦點(diǎn)》、疑難理賠專業(yè)解決平臺(tái)，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出責(zé)任模糊件的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無(wú)關(guān)聯(lián)。在整個(gè)賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上達(dá)成了共識(shí)。

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