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——前言——

院外購藥是指患者在醫(yī)院就診后，由醫(yī)生開具藥物處方，但患者不在醫(yī)院內(nèi)的藥房購買藥品，而是選擇在醫(yī)院外的其他藥店購買所需藥品，這些藥品一般是一些比較昂貴的抗癌特藥。通常由于醫(yī)院藥房缺貨、價(jià)格原因、便利性、保險(xiǎn)報(bào)銷或醫(yī)保體制改革等因素所致。

在理賠實(shí)務(wù)中，這種院外購藥行為極易產(chǎn)生糾紛，保險(xiǎn)公司往往會(huì)拒賠這部分費(fèi)用。即使某些合同存在賠付特定藥品費(fèi)用的責(zé)任，允許被保險(xiǎn)人院外購藥，但購買藥品時(shí)也需遵守保險(xiǎn)合同的約定，按指定流程到指定藥店購買合同保障范圍內(nèi)的藥品，否則同樣會(huì)遭到保險(xiǎn)公司拒賠。

今天分享案例的被保險(xiǎn)人秦先生就陷入了這樣的窘境。

2022年11月，秦先生的兒子為其投保了一份醫(yī)療險(xiǎn)，其中包含一項(xiàng)“特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金”的保險(xiǎn)責(zé)任，該責(zé)任約定了被保險(xiǎn)人使用的特定藥品須屬于合同約定的藥品清單的藥品。

2023年4月，秦先生經(jīng)醫(yī)院確診為肺癌。之后醫(yī)院開具處方箋，載明“阿替利珠單抗注射液”并開具《用藥證明》載明“患者明確診斷為肺小細(xì)胞癌，擬給予阿替利珠單抗抗腫瘤免疫治療。因此藥物系患者住院期間必要用藥，本院藥房庫存缺貨需要患者院外自行購買。”

在之后的治療中，醫(yī)院也多次開具處方箋，涉及阿替利珠單抗注射液、恩沃利單抗注射液、注射用福沙匹坦雙葡甲胺等藥品，以上藥物均開具了《用藥證明》以證明該藥為患者治療期間必須用藥，但理賠時(shí)保險(xiǎn)公司拒賠了這筆費(fèi)用。

保險(xiǎn)合同約定，要想賠付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金，那使用的藥品需要是合同約定的藥品清單中的藥品，且購買藥品需要符合特定藥品購藥流程。秦先生院外自購的阿替利珠單抗注射液、恩沃利單抗注射液雖在藥品清單中，但其系在院外自行購買，未按合同約定按指定流程到指定藥店購買。

（藥品清單）

（合同約定特定藥品購買流程）

而其購買的注射用福沙匹坦雙葡甲胺則不在保險(xiǎn)合同約定的藥品清單內(nèi)，故該三種藥品均不屬于案涉保險(xiǎn)責(zé)任范圍，其不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

? 院外購藥存在合理必要性

秦先生在住院治療期間院外購買的藥物由其主治醫(yī)生根據(jù)其病情開具，同時(shí)開具了用藥說明、診斷證明書等證明，充分說明了秦先生用藥的正當(dāng)性、必要性、合理性。對(duì)于合理且必需的治療費(fèi)用，即使藥品清單并無該藥，保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

? 藥品清單條款未提示說明亦顯失公平

案涉保險(xiǎn)合同“特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金”顯示藥品清單將在保險(xiǎn)公司官方網(wǎng)站進(jìn)行展示，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)藥品清單進(jìn)行跟蹤分析并適時(shí)更新和公布。

可見保險(xiǎn)公司并未將藥品清單名錄展示在保險(xiǎn)合同中，并以加粗加黑等顯著方式向投保人進(jìn)行提示和說明，也未作為附件在投保時(shí)交付給投保人。

在這種情形下，投保人無從得知藥品清單內(nèi)容，該條款應(yīng)屬于與被保險(xiǎn)人有重大利害關(guān)系的條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示藥品清單并提示說明，而不是將該項(xiàng)義務(wù)轉(zhuǎn)嫁給投保人，讓其主動(dòng)前往保險(xiǎn)公司官網(wǎng)查看，并留意更新。同時(shí)保險(xiǎn)公司將己方制作且未交付的格式條款作為拒賠的依據(jù)，顯然有悖公平原則。

且保險(xiǎn)公司在合同中載明，會(huì)對(duì)藥品清單進(jìn)行更新，即保險(xiǎn)公司可對(duì)藥品清單進(jìn)行修改，那藥品清單的理賠范圍則具有不確定性，若要求秦先生對(duì)不能確定的藥品清單負(fù)擔(dān)不能理賠的限制，亦有悖公平原則。

? 特定藥品購藥流程屬免責(zé)條款

阿替利珠單抗，恩沃利單抗雖在藥品清單之中，但保險(xiǎn)公司稱應(yīng)按照流程購買，且應(yīng)依照合同約定向保險(xiǎn)人申請(qǐng)，但對(duì)藥品保險(xiǎn)的流程限制已經(jīng)直接影響到理賠結(jié)果，本質(zhì)上屬于免責(zé)條款，一定程度上限制了當(dāng)事人的權(quán)利，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)該條款履行提示說明義務(wù)。但保險(xiǎn)公司并未對(duì)上述藥物的購買及報(bào)銷流程條款盡到提示說明義務(wù)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，該合同條款對(duì)秦先生不產(chǎn)生效力。

綜上，我們認(rèn)為保險(xiǎn)公司拒賠院外購藥費(fèi)用存在不合理之處，本案仍有突破機(jī)會(huì)。之后秦先生便委托理賠幫平臺(tái)律師代理本案。

最終法院采納了原告律師的觀點(diǎn)，判決被告保險(xiǎn)公司賠付原告保險(xiǎn)金8.9萬余元，保險(xiǎn)公司不服一審判決提起上訴，二審維持原判！

（一審判決）.

（二審判決）

需要特別注意的是，很多患者在患病后出于自身健康考慮還會(huì)特地去院外購買昂貴的滋補(bǔ)類藥品，不是起治療作用的，這些藥品很可能會(huì)被保險(xiǎn)公司認(rèn)定為非合理且必要的藥品，這部分費(fèi)用大概率會(huì)被拒賠，且得不到法院的支持。

總之，保險(xiǎn)公司拒賠院外購藥費(fèi)用是否合理，需要結(jié)合具體的保險(xiǎn)合同條款、藥品的類型和用途、相關(guān)政策法規(guī)以及醫(yī)生的醫(yī)囑和醫(yī)療必要性等多方面因素進(jìn)行綜合判斷。如果你遵醫(yī)囑院外購藥后遭保險(xiǎn)公司拒賠，又無法判斷拒賠是否合理，可以嘗試與保險(xiǎn)公司溝通或?qū)で髮I(yè)人士幫助。

目前市面上關(guān)于院外購藥的保險(xiǎn)或約定，一般分為三類：

（一）大部分不報(bào)銷院外購藥，并在免責(zé)條款中有明確約定；

（二）部分報(bào)銷院外腫瘤特藥，比如報(bào)銷比例90%、80%;

（三）特藥險(xiǎn)/擴(kuò)展院外特藥責(zé)任，在院外指定藥店購買抗癌特藥，可以100%報(bào)銷。這類藥品都有明確藥品清單，限定疾病一般為惡性腫瘤。

關(guān)于院外購藥的理賠的流程跟需要的材料各家保險(xiǎn)公司差異不大，但某些產(chǎn)品的報(bào)銷條件可能不同，建議大家事前仔細(xì)閱讀條款。