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有句話說得好，“有利益的地方就有誘惑”。

保險，一個以保障為基礎(chǔ)，以信任為前提的行業(yè)，每天都在發(fā)生著交易往來?！澳憷U費，我保障”的保險合同協(xié)議，承載著保險行業(yè)的聲譽，關(guān)聯(lián)著消費者的切身利益。然而，就是這么一個特殊的行業(yè)，卻總被一些別有用心者利用。

近日，四川省成都市雙流區(qū)人民法院審理了一起伙同車主或者利用自己所有的車輛，故意制造交通事故騙取保險理賠金的案件，被告人李某某、王某某等27人分別被判處十年六個月、十年、八個月不等的有期徒刑，并予以各種罰金。

其實，類似這樣的案件在近年來頻頻出現(xiàn)，尤其是隨著保險業(yè)快速發(fā)展，保險詐騙更是甚囂塵上。“真險假賣”“假險真賣”“私刻公章”“偽造單證”“虛假騙?！钡仁录l頻見之于各大消息端口，由此帶來的消費者合法權(quán)益受損、保險聲譽被破壞等問題也隨之而來。

為了防范化解保險欺詐風(fēng)險，打擊保險詐騙犯罪行為，監(jiān)管啟動了一系列措施。例如，4月11日，國家金融監(jiān)管總局起草了《反保險欺詐工作辦法（征求意見稿）》，并向社會公開征求意見；4月26日，公安部經(jīng)濟犯罪偵查局會同國家金融監(jiān)管總局稽查局聯(lián)合召開保險詐騙犯罪專項打擊動員部署會，決定自2024年4月底至11月底，開展為期7個月的保險詐騙犯罪專項打擊。

當(dāng)前，反保險欺詐風(fēng)起，各種保險詐騙行為也將逐漸浮出水面。

保險詐騙風(fēng)起

花樣頻出屢禁不止

公開信息顯示，2020年6月至2022年8月期間，被告人李某某、王某某等27人在成都街頭借用奔馳、寶馬、路虎等品牌車輛故意制造剮蹭、追尾等交通事故34起，騙取保險公司保險理賠金共計225萬余元。

從上述案例看，不法分子主要是通過“假事故真定損，真事故高定損”的方式來實施保險詐騙行為，利用名車故意制造交通事故，然后再伙同負責(zé)定損和修理的廠家進行定損維修，從而達到騙取保險理賠金的目的。

其實，這樣的騙保手法已多次出現(xiàn)，有的利用私家車，但也有利用出租車作案的。

近期，某地方監(jiān)管局就協(xié)助破獲了一起出租車有組織“碰瓷”來實施保險詐騙的案件。從整個案件來看，參與者涉及多個層面，有汽配廠老板，有出租車所有者，有出租車從業(yè)者，還有保險查勘人員等，他們通過精心布局、分工操作來實施違法行為，以達到自己獲取不當(dāng)利益的目的。

具體來看，2020年以來，A某、B某夫婦、C某、D某等組織出租車從業(yè)者中的不法分子形成詐騙團伙，在早晚出行高峰時段駕駛出租車故意撞擊有交通違法行為的機動車，從而以導(dǎo)致道路擁堵的方式向被害人施壓，并通過假裝受傷、暴力恫嚇等手段，迫使被害人達成賠償協(xié)議，獲取不法利益。

不僅如此，從被害人處獲得補償后，不法分子又將矛頭指向保險公司，通過另覓其他場所偽造獨立碰撞事故再次進行保險索賠。

據(jù)了解，這起詐騙案中犯罪團伙共實施違法犯罪活動超230起，涉及到該省內(nèi)的22家保險公司，總共出險理賠300余筆，理賠金額達600余萬元。

自導(dǎo)自演，虛構(gòu)事實，作案頻繁、詐騙數(shù)額之大，可見保險詐騙對社會影響的嚴(yán)重性。然而，在保險快速發(fā)展過程中，保險詐騙仍然屢禁不止，尤其是車險領(lǐng)域，花樣更是頻出，稍有不慎，可能就會落入不法分子的陷阱之中。

保險理賠成欺詐“重災(zāi)”環(huán)節(jié)

三大不足仍需關(guān)注

或許有人問，為何不法分子會頻頻盯上保險業(yè)？為何還有這么多保險公司會“栽跟頭”？

其實，不法分子盯上的是保險業(yè)背后的巨大利益。眾所周知，保險業(yè)務(wù)存在潛在的兩大塊利益，分別是保單的高額理賠金和營銷人員的可觀傭金、激勵費用等。

理賠金是保險公司給予被保險人的承諾保障，這也是大家選擇投保的重要原因，可以規(guī)避風(fēng)險，一旦出事，還有事后補償。而傭金、激勵費用，是對于保險銷售人員來講的，通過售賣保險產(chǎn)品獲得一定的傭金或提成等。這些均是吸引不法分子的重要所在。

近年來，保險業(yè)實現(xiàn)了快速發(fā)展，人們對保險的認識也逐漸加深，購買保險來規(guī)避風(fēng)險，成為很多人的選擇。但與此同時，保險欺詐事件也隨之上漲。據(jù)國際保險監(jiān)管者協(xié)會測算，全球每年約有20%—30%的保險理賠涉嫌欺詐，另有國內(nèi)相關(guān)研究報告指出，我國車險領(lǐng)域的欺詐滲透率約為20%。

保險欺詐事件頻發(fā)，多家險企陷入詐騙漩渦中，這一現(xiàn)實在一定程度上也反映出當(dāng)前保險業(yè)還存在一些不足。

首先，從認識層面，部分工作人員的反欺詐意識還有待進一步提升。例如，由于擔(dān)心投訴考核等問題，部分險企總想“息事寧人”，為此，在向公安機關(guān)移送案件線索時險企明顯存在動力不足的情況，從而導(dǎo)致理賠追償機制執(zhí)行不到位，一定程度上縱容了保險詐騙犯罪行為的發(fā)生。

其次，從險企反欺詐手段看，還有待進一步豐富。例如，一些險企在事故現(xiàn)場勘查不嚴(yán)謹(jǐn)，還有公司存在委托修配廠代為查勘定損的情況，因此，保險公司無法在第一時間識別欺詐風(fēng)險。另外，部分險企對出險第三者的車輛、駕駛員等信息錄入不準(zhǔn)確，加之保險公司之間信息閉塞，致使高風(fēng)險客戶和業(yè)務(wù)不能被準(zhǔn)確識別等。

此外，在理賠方面，險企的理賠隊伍還需進一步加強。一方面，在專業(yè)性方面，反欺詐專業(yè)人才欠缺，另一方面，部分理賠人員受不法分子蠱惑，參與到保險詐騙行動中來，為不法分子違法犯罪提供便利。

反保險欺詐行動持續(xù)推進

強內(nèi)控、多元合作、科技運用或成破局之道

保險欺詐風(fēng)起，威脅的不僅是消費者、保險公司，還有整個行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。基于此，為了防范化解保險欺詐風(fēng)險，打擊保險詐騙犯罪行為，監(jiān)管也開啟了一系列反保險欺詐行動。

4月11日，在監(jiān)管發(fā)布的《反保險欺詐工作辦法（征求意見稿）》中，規(guī)定國家金融監(jiān)管總局及其派出機構(gòu)應(yīng)定期對保險機構(gòu)欺詐風(fēng)險管理體系的健全性和有效性進行檢查和評價，對相關(guān)行業(yè)組織反欺詐工作進行指導(dǎo)。同時，要求保險機構(gòu)從組織架構(gòu)、內(nèi)部控制、風(fēng)險識別與處置、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理、宣傳教育等方面予以規(guī)范；明確相關(guān)行業(yè)組織反欺詐職責(zé)分工，規(guī)定大數(shù)據(jù)反欺詐基本流程和各參與主體職責(zé)等。

監(jiān)管還強調(diào)保險機構(gòu)與公安司法機關(guān)、相關(guān)行政主管部門以及地方政府職能部門在行刑銜接、聯(lián)合執(zhí)法、信息共享等方面要加強合作。

4月26日，公安部經(jīng)濟犯罪偵查局會同國家金融監(jiān)管總局稽查局聯(lián)合召開保險詐騙犯罪專項打擊動員部署會，決定自2024年4月底至11月底，開展為期7個月的保險詐騙犯罪專項打擊，強調(diào)形成對保險詐騙犯罪嚴(yán)打高壓態(tài)勢，關(guān)注重點領(lǐng)域和新型犯罪手段等。

在監(jiān)管的倡導(dǎo)下，多家保險公司積極參與到保險反欺詐活動中，如平安人壽山西分公司集中組織內(nèi)外勤學(xué)習(xí)反保險欺詐相關(guān)課程并進行通關(guān)測試；制作海報、折頁等宣傳物料，放置營業(yè)區(qū)、客服門店等醒目位置等；中華人壽采取了一系列措施來加強風(fēng)險管理和內(nèi)部控制等。

不過，保險反欺詐猶如“貓鼠游戲”一般，即便是出臺再嚴(yán)厲的打擊政策，但仍有人會以身犯險，這就要求險企要持續(xù)強化內(nèi)控制度，從提高保險從業(yè)者準(zhǔn)入、強化事前、事中監(jiān)督做起。

同時，科技數(shù)據(jù)的運用也可以幫助保險機構(gòu)增強反欺詐能力，保險公司要健全核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，增加出險后投保、夜間出險、郊外出險、獨立事故、第三方車輛信息等高風(fēng)險數(shù)據(jù)的采集、匯總、識別和預(yù)警功能。同時，可疑數(shù)據(jù)要及時提交中國銀保信平臺進行串并比對，并通過外調(diào)走訪、聘請第三方機構(gòu)排查等方式進行核查，構(gòu)成犯罪的，要及時向公安機關(guān)報案。

保險反欺詐是一項長期工程，需要持續(xù)、系統(tǒng)的關(guān)注，同時，保險業(yè)亦需要加強與司法、公安等跨部門的合作，做好“保護”保險的工作，讓保險真正“保險”。