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按行業(yè)規(guī)范制定的重疾險條款被法院判無效？一壽險公司敗訴要賠20萬！

  • 2024年05月31日
  • 14:18
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近日，中國判決文書網(wǎng)發(fā)布了一則判決，認(rèn)定中國人壽根據(jù)行業(yè)規(guī)范制定的重疾險條款違反保險法無效，需要賠付投保人20萬。判決詳情如下：


2017年，王某某妻子為王某莫投保了國壽祥瑞終身壽險、國壽附加祥瑞提前給付重大疾病保險以及國壽附加終身疾病保險，每年支付保費8680元，保額均為20萬元。

2023年，王某某被診斷患上良性腦腫瘤（顱咽管瘤），醫(yī)院采用的是“內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)”，對腫瘤全部切除。

王某某手術(shù)后，在申請理賠時被中國人壽浙江分公司拒絕。

中國人壽浙江分公司認(rèn)為王某莫雖然得了良性腦腫瘤，但是沒有按照保險合同約定的“開顱手術(shù)”或者“放射治療”兩種方法之一治療，所以不符合理賠條件。

雙方爭議焦點有兩個：

一、內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)算不算開顱手術(shù)；

二、重大疾病限定治療方式是否有效。

內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)算不算開顱手術(shù)

中國人壽：
治療顱咽管瘤的手術(shù)方式有兩種，包括開顱手術(shù)和內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻入路。根據(jù)王某莫病歷記載，手術(shù)采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路雙鼻孔，因此不屬于開顱手術(shù)。

王某某：
隨著醫(yī)療科技水平的進(jìn)步，治療手段的提高，采取經(jīng)鼻鞍區(qū)占位切除術(shù)治療手段可以達(dá)到治愈的效果，未必要采取傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療。

根據(jù)神經(jīng)外科學(xué)“通常將組成腦顱骨腔的骨骼稱為顱骨，顱骨是由額骨、枕骨、蝶骨、篩骨各一塊和頂骨、顳骨各一對相互連結(jié)而成”。

內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)通道經(jīng)過蝶骨，切除顱內(nèi)腫瘤，也屬開顱手術(shù)。

二審法院：
手術(shù)采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路雙鼻孔，通過“用顯微磨鉆磨除鞍底、鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平臺骨質(zhì)，切開鞍底和前顱底硬膜”等程序切除顱咽管腫瘤。

而蝶骨等系顱骨組成部分，故案涉“內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)，內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)”亦應(yīng)屬于廣義上的開顱手術(shù)。

重大疾病限定治療方式是否有效

中國人壽：
中國保險行業(yè)協(xié)會2007年下發(fā)的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中有關(guān)于良性腦腫瘤的定義，與案涉條款關(guān)于良性腦腫瘤應(yīng)滿足開顱手術(shù)的條件一致。良性腦腫瘤的定義不屬于自己公司單方制作的格式條款。

而且《使用規(guī)范》也明確了需要滿足開顱或者放射治療兩個條件之一。

中國人壽認(rèn)為，保險產(chǎn)品是基于病種發(fā)生的概率來計算保費，如果將此兩個條件去除，等于擴(kuò)大了保險公司責(zé)任，不符合合同對價要求。

本案良性腦腫瘤的內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)發(fā)生率沒有統(tǒng)計在內(nèi)，保險公司沒有收取內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)的保費。

因為不應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。

王某某：
雖然案涉保險條款約定了需至少滿足兩項條件之一，但自己所投保的是重大疾病保險，而非重大疾病治療方式保險，中國人壽對保險條款的設(shè)置明顯限制了被保險人接受合理醫(yī)療救治的權(quán)利。

而且，中國人壽提到的對重大疾病的定義規(guī)范是保險行業(yè)自己制定的，該規(guī)范不能對抗保險法。

因此中國人壽以治療方法等限制重大疾病范圍，缺乏合理理由。

二審法院：
《健康保險管理辦法》第二十二條規(guī)定：

“保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件”。

案涉保險為重大疾病保險，而非重大疾病治療方式的保險。

保險條款中將“開顱手術(shù)”或“放射治療”作為良性腦腫瘤列入保險責(zé)任范圍的條件，是保險公司通過限定治療方式排除了被保險人對疾病合理治療方法的選擇權(quán)，免除自己的保險責(zé)任。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定認(rèn)定該部分條款無效。

最終二審法院維持了一審法院判決（中國人壽浙江分公司向王某莫支付保險金20萬元）。

相關(guān)法律補充

《中華人民共和國保險法》第十九條 采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：

(一)免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；

(二)排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。

文章來源：中國判決文書網(wǎng)、百度百科，圈中人整理編輯

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