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裁判實(shí)錄I被保險(xiǎn)人患重型再生障礙性貧血，被拒賠醫(yī)療險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)，一審判決支持除利息外的全部訴請(qǐng)！

2024年05月11日
14:32
來(lái)源：公眾號(hào)弈賠
作者：弈理

2023年8月21日，理賠公社接受保民尹格（化名）女士的委托，全權(quán)協(xié)助解決其與兩家保險(xiǎn)公司的保單理賠權(quán)益糾紛。

2023年9月22日，其中一家保險(xiǎn)公司調(diào)查完畢后，經(jīng)三輪洽談，弈賠解紛中心與保司最終達(dá)成糾紛化解方案：重疾保單10萬(wàn)元保額一次性協(xié)議給付7萬(wàn)元保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止。

2023年9月25雙方簽署《協(xié)議書(shū)》。可點(diǎn)擊以下文章回顧：協(xié)談實(shí)錄 I 重型再生障礙性貧血未滿足全部診斷指標(biāo)，保司按保額70%協(xié)議給付重疾保險(xiǎn)金

2023年10月，另一保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)近兩個(gè)月的協(xié)商，無(wú)果。遂成訴。

2024年5月7日，在弈賠及合作律師的通力協(xié)作下，人民法院判決：保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付尹女士重大疾病保險(xiǎn)金6萬(wàn)元、重大疾病關(guān)愛(ài)金6萬(wàn)元、醫(yī)療保險(xiǎn)金75394.41元、住院津貼2400元，并豁免重疾險(xiǎn)2023年4月23日后各期保費(fèi)。

保險(xiǎn)事故

2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險(xiǎn)10萬(wàn)元、意外傷害保險(xiǎn)30萬(wàn)元、附加醫(yī)療保險(xiǎn)1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)10份、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2萬(wàn)元。

2021年7月13日至23日，被保險(xiǎn)人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個(gè)月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細(xì)胞腫瘤。9月7日，被保險(xiǎn)人張永明向保司申請(qǐng)理賠重大疾病保險(xiǎn)金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書(shū)》，認(rèn)為被保險(xiǎn)人投保前存在疾病病史，嚴(yán)重影響本公司承保決定，不承擔(dān)首次重大疾病保險(xiǎn)金賠償責(zé)任和醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，解除以上合同，保單終止。

當(dāng)事人保前病歷情況

案情概要

2022年3月29日，尹格（化名）為自己投保醫(yī)療險(xiǎn)，基本保額300萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間1年。

2022年3月31日，尹女士為自己投保重疾險(xiǎn)，基本保額6萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為終身，附加住院補(bǔ)貼醫(yī)療險(xiǎn)，基本保額200元，保險(xiǎn)期間1年。附加住院費(fèi)用醫(yī)療險(xiǎn)，基本保額1萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間1年。兩附加險(xiǎn)每次保證續(xù)保期間均為3年。

2022年3月22日，尹女士曾到鄒城市人民醫(yī)院門(mén)診就診，經(jīng)診斷：缺鐵性貧血。

2022年3月22日，保險(xiǎn)公司貧血問(wèn)卷調(diào)查時(shí)，業(yè)務(wù)員向尹女士詢問(wèn)何時(shí)出現(xiàn)貧血癥狀？是否有下列癥狀，請(qǐng)?jiān)斒觥?/span>

⑴經(jīng)常有鼻衄，牙齦出血、皮下出血、痔瘡出血、月經(jīng)過(guò)多等出血癥狀？⑵有體重減輕、頭暈、乏力、心慌氣短？

尹女士回答“無(wú)”。

2023年3月29日，保險(xiǎn)公司向尹女士送達(dá)核保決定通知，前述投保保險(xiǎn)產(chǎn)品均載明評(píng)估原因病史，評(píng)估說(shuō)明標(biāo)體通過(guò)，本公司不承擔(dān)該險(xiǎn)種項(xiàng)下因“血液系統(tǒng)疾病”住院導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)金賠付責(zé)任。

其中，重大疾病保險(xiǎn)加費(fèi)150元/年，共 20 年。

尹女士在投保人處簽名。

2023年4月23日，尹女士被中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院診斷為再生障礙性貧血（輸血依賴型），外周血象僅滿足條款約定的血小板絕對(duì)值<20×10^9/L。

申請(qǐng)理賠后，2023年6月9日保險(xiǎn)公司以核保除外為由拒賠醫(yī)療險(xiǎn)。

2023年8月31日，保險(xiǎn)公司以非快賠醫(yī)院且資料不全為由拒賠重疾險(xiǎn)。

保險(xiǎn)事故

當(dāng)事人保前病歷情況

案情概要

2020年11月25日，

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

案涉保險(xiǎn)合同“重型再生障礙性貧血”釋義：

“指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：

1. 骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細(xì)胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但 <50%，則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)<30%；

2. 外周血象須具備以下三項(xiàng)條件中的兩項(xiàng)：

①中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×10^9/L；

②網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<20×10^9/L；

③血小板絕對(duì)值<20×10^9/L?！?/span>

尹格在2023年4月12日的治療中，接受了骨髓活組織檢查、胸骨骨髓穿刺術(shù)、髖骨骨髓穿刺術(shù)，于4月23日被診斷為再生障礙性貧血（輸血依賴型）及缺鐵性貧血。

根據(jù)住院病歷、骨髓活檢結(jié)果和血液檢查報(bào)告單，尹格的疾病符合保險(xiǎn)合同約定重大疾病“重型再生障礙性貧血 ”釋義中的1、2-③條件，但不符合2-①、2-②條件。

住院病歷中的“臨床檢驗(yàn)室報(bào)告單”顯示：“序號(hào)8：血小板—PLT結(jié)果8，參考區(qū)間：100-300”。

因此，本案的第一個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：

重型再生障礙性貧血未滿足疾病全部診斷指標(biāo)是否屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾?。?/span>

針對(duì)第一個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，理賠公社在以下文章中作了詳細(xì)論述：協(xié)談實(shí)錄 I 重型再生障礙性貧血未滿足全部診斷指標(biāo)，保司按保額70%協(xié)議給付重疾保險(xiǎn)金

案涉保險(xiǎn)合同約定：

“（十一）重大疾病特別關(guān)愛(ài)金

若投保時(shí)被保險(xiǎn)人年齡已滿 18 周歲，則當(dāng)被保險(xiǎn)人于 65 周歲之后（含 65 周歲），且于本主險(xiǎn)合同生效滿五年后，因意外傷害事故，或于等待期后非因意外傷害事故被確診首次患本主險(xiǎn)合同定義的重大疾病，我們?cè)诮o付第四項(xiàng)重大疾病保險(xiǎn)金的同時(shí)，還將按本主險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金額給付重大疾病特別關(guān)愛(ài)金，本主險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。”

本案的第二個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：

被保險(xiǎn)人尹女士除重大疾病保險(xiǎn)金外，是否應(yīng)獲重大疾病關(guān)愛(ài)金的賠付？

尹女士曾被診斷為缺鐵性貧血，核保除外約定：“本公司不承擔(dān)該險(xiǎn)種項(xiàng)下因“血液系統(tǒng)疾病”住院導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)金賠付責(zé)任。”

本案的第三個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：

“血液系統(tǒng)疾病”除外責(zé)任約定是否有效？

很明顯，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)還在于保險(xiǎn)公司是否履行了提示告知義務(wù)？

圍繞以上問(wèn)題，弈賠解紛中心做了大量的工作，經(jīng)與合作律師多次討論，最終取得令尹女士滿意的一審結(jié)果！

啟事錄

無(wú)論是《理賠焦點(diǎn)》、疑難理賠專業(yè)解決平臺(tái)，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出責(zé)任模糊件的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無(wú)關(guān)聯(lián)。在整個(gè)賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上達(dá)成了共識(shí)。

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