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在疾病定義大同小異的情況下，不同的名稱對理賠達(dá)標(biāo)條款的嚴(yán)苛程度有很大的差異，“1型糖尿病”相對“友好”，“嚴(yán)重的1型糖尿病”較為“嚴(yán)苛”，“1型糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥”最為“嚴(yán)苛”。

1型糖尿病是由于胰島素分泌明顯不足而引起的一種全身性慢性代謝紊亂疾病，青少年發(fā)病較多見。在勞累、感染、停藥等誘因下，容易并發(fā)急性代謝紊亂疾病，例如糖尿病酮癥酸中毒。嚴(yán)重情況下可能出現(xiàn)血壓下降、昏迷等，不及時(shí)補(bǔ)液治療會(huì)危及生命。

1型糖尿病是一種目前技術(shù)手段無法治愈的疾病，需要終身治療。患者需要密切監(jiān)測血糖，合理調(diào)整胰島素用量，對病情進(jìn)行控制，如若控制不當(dāng)則可能引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活。反之如果患者血糖控制良好，則可能不會(huì)那么快出現(xiàn)并發(fā)癥。

條款中約定的并發(fā)癥通常病程10到15年后且是在血糖控制不佳的情況下才有可能發(fā)生，在兒童期出現(xiàn)的概率很低，所以大部分1型糖尿病患者在患病初期都無法達(dá)到條款約定的理賠條件，進(jìn)而被以“未達(dá)理賠標(biāo)準(zhǔn)”為由拒賠。

一方面是患上了嚴(yán)重的疾病，對患者個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)、生活帶來了巨大的影響和改變；另一方面是短期內(nèi)難以發(fā)生的并發(fā)癥與要求發(fā)生并發(fā)癥才能理賠的條件之間的矛盾。這兩者之間無法逾越的鴻溝將理賠拒之門外。

（一）“1型糖尿病”條款支持賠付的案例

實(shí)操案例│患1型糖尿病不合理拒賠，法院判賠100萬！

（二）“嚴(yán)重1型糖尿病”條款支持賠付的案例

2018年，山東的劉女士（成年人）為自己投保重疾險(xiǎn)；3年后，劉女士經(jīng)醫(yī)院確診為1型糖尿病并持續(xù)使用胰島素治療。之后劉女士向保險(xiǎn)公司申請理賠，保險(xiǎn)公司以發(fā)生事故不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)為由拒賠。

具體原因是，保險(xiǎn)合同第78條“嚴(yán)重1型糖尿病”約定，被保險(xiǎn)人須經(jīng)血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定檢查證實(shí)，且被保險(xiǎn)人已經(jīng)接受了持續(xù)的胰島素治療180 天以上，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）并發(fā)增殖性視網(wǎng)膜病變；

（2）并發(fā)心臟病變，已經(jīng)植入心臟起搏器；

（3）至少一個(gè)腳趾發(fā)生壞疽并已經(jīng)實(shí)施手術(shù)切除。

（劉女士保險(xiǎn)合同關(guān)于嚴(yán)重1型糖尿病的條款）

但劉女士并不存在上述的三種并發(fā)癥，因此遭到拒賠。

（不予受理通知書）

之后劉女士委托理賠幫平臺律師代理本案，并最終獲得賠付。

法院認(rèn)為，首先合同中“嚴(yán)重1型糖尿病”條款附加的并發(fā)癥約定既不符合一般人對該類重大疾病的通常理解，也與銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件”規(guī)定相悖，該約定部分內(nèi)容應(yīng)認(rèn)定無效。

其次，保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定，對于格式化免責(zé)條款，保險(xiǎn)人依法應(yīng)當(dāng)向被保險(xiǎn)人作出明確說明?！皣?yán)重1型糖尿病”條款附加的并發(fā)癥條件應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司未舉證證明已就條款中需要被保險(xiǎn)人存在并發(fā)癥才給付保險(xiǎn)金的內(nèi)容以書面或口頭的方式向投保人進(jìn)行提示說明，該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

（一審判決結(jié)果）

（二審判決結(jié)果）

法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司的拒賠缺乏依據(jù)，被保險(xiǎn)人所患疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同約定，賠償被保險(xiǎn)人重大疾病保險(xiǎn)金25萬元。保險(xiǎn)公司提起上訴，二審維持原判。保險(xiǎn)公司現(xiàn)已執(zhí)行判決內(nèi)容。

（三）數(shù)據(jù)分析

在司法實(shí)踐中，個(gè)案千差萬別，即便類案，裁判結(jié)果也受多重因素綜合影響，甚至產(chǎn)生截然相反的結(jié)果，所以，簡單地通過數(shù)據(jù)分析來得出某種結(jié)論并不完全科學(xué)，所以，接下來的分析部分，我們并非“指導(dǎo)”讀者“對號入座”，只是大致地反映此類案件的實(shí)踐情況，可能存在不嚴(yán)謹(jǐn)之處，具體案件還需要具體分析。

在裁判文書網(wǎng)以“1型糖尿病+保險(xiǎn)”為關(guān)鍵詞對相關(guān)案件進(jìn)行檢索，共檢索到232篇相關(guān)文書。

其中條款為“1型糖尿病”的案件，支持被保險(xiǎn)人的占90%以上；

條款為“嚴(yán)重1型糖尿病”的案件，支持被保險(xiǎn)人的不到50%。

基于上述統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，再結(jié)合理賠幫平臺律師處理的案件，可以發(fā)現(xiàn)承保的疾病名稱對1型糖尿病的理賠影響至關(guān)重要，并得出以下（不是十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模┑挠^點(diǎn)：

? 條款為“1型糖尿病”的，以被保險(xiǎn)人勝訴為主。

? 條款為“嚴(yán)重1型糖尿病”的，被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司均有輸贏。如案號（2023）豫1602民初496號與（2022）蘇0591民初15966號，兩案合同條款均為“嚴(yán)重1型糖尿病”，拒賠理由也相同，但最終結(jié)果卻有著天壤之別。

? 條款為“1型糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥”的，鮮有支持被保險(xiǎn)人。條款已經(jīng)將保險(xiǎn)責(zé)任明確限定為1型糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，而非單純的1型糖尿病，所以在不存在并發(fā)癥的情況下，即使被保險(xiǎn)人訴至法院也難以獲賠。

（四）為什么名稱的區(qū)別影響這么大？

一詞之差，背后的邏輯和關(guān)系可謂天壤之別。

如果條款名稱為純粹的“1型糖尿病”，可以理解為保障“1型糖尿病”，確診1型糖尿病就應(yīng)該賠，根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，確診1型糖尿病并不需要同時(shí)發(fā)生合同約定的并發(fā)癥，保險(xiǎn)公司將理賠范圍嚴(yán)格限定為糖尿病的某種特定罕見癥狀以及增加對糖尿病治療方式的限制，實(shí)質(zhì)上已經(jīng)將絕大部分1型糖尿病患者排除在重疾險(xiǎn)保障范圍之外，與“1型糖尿病”的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)相悖。

實(shí)踐中，通常法院對這類條款會(huì)認(rèn)定限制了被保險(xiǎn)人權(quán)益，減輕了保險(xiǎn)公司的責(zé)任，被認(rèn)定為免責(zé)條款，因此，保險(xiǎn)公司對該條款具有提示和說明義務(wù)，如保險(xiǎn)公司未盡到該義務(wù)，則該款對被保險(xiǎn)人將不產(chǎn)生效力。所以在條款名稱為“1型糖尿病”的情況下，在訴訟時(shí)被保險(xiǎn)人處于更有利的形勢。

而“嚴(yán)重1型糖尿病”，保險(xiǎn)公司在1型糖尿病的基礎(chǔ)上增加了“嚴(yán)重”二字，這種情況法官就有理由認(rèn)為，雖然1型糖尿病有客觀的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但保險(xiǎn)保障的是嚴(yán)重的1型糖尿病，條款中的并發(fā)癥條件則是判定疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，是合理的約定。

此時(shí)，對這種條款認(rèn)定為免責(zé)條款還是視為承保范圍的約定，決定著保險(xiǎn)公司對該條款是否需要盡到提示和說明義務(wù)。

1型糖尿病雖被各大保險(xiǎn)公司納入了重大疾病理賠范疇，但是理賠時(shí)需要的條件各不相同。

小幫手建議大家在投保前了解并審慎比較不同保險(xiǎn)公司的條件，以及充分了解產(chǎn)品的條款和細(xì)則，將有助于確保我們獲得最為合適的保障，讓保險(xiǎn)在真正需要的時(shí)候發(fā)揮最大的作用。

正如前文所述，每個(gè)案件都有其獨(dú)特性，如若已經(jīng)發(fā)生理賠糾紛，也可以咨詢專業(yè)的法律或醫(yī)學(xué)意見，檢索類似案例，確保自身權(quán)益能夠得到有效維護(hù)。