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我們都希望保險公司能夠公正、公平地處理我們的理賠申請，但現(xiàn)實往往并非如此。在保險理賠的過程中，我們可能會遇到各種問題和挑戰(zhàn)。

往期直播中，保險理賠解紛專家陳諾老師針對這些問題進行了深入的剖析和討論。特別是針對重疾險和醫(yī)療險理賠中的典型爭議點，給出了實用的建議和解決方案。

本期陳諾老師聚焦意外險理賠爭議，用理賠公社實例解析意外險的理賠訣竅。

被保險人于10 月 5 日發(fā)生保險事故，保司拒賠法定節(jié)假日意外傷害保險金。

盡管“法定節(jié)假日”的法律規(guī)定不存在不同理解，但作為格式條款的提供方仍應(yīng)盡到提示說明義務(wù)，就像 ICD-10 中的遺傳性疾病，本身沒有歧義，但保險公司若沒有提示說明，法院一致的判決傾向是該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

上述“提示說明義務(wù)”涉及兩項法律規(guī)制：

一是民法典中的重大利害關(guān)系條款，需要提示和“明確說明”，否則不能成為合同內(nèi)容；

二是保險法中的法律強制性條款（如無證駕駛免責(zé)），盡管不需要明確說明，但要求保險公司作出清晰、明確的“提示”。

因此，對“法定節(jié)假日”盡到“提示”義務(wù)是最基本的法律要求。

案涉保險公司對“法定節(jié)假日”并沒有作出符合法律規(guī)范的提示，瑕疵有三：

一是沒有對“法定節(jié)假日”作釋義，只是對“節(jié)假日”作釋義；

二是沒有按照國務(wù)院頒布的《全國年節(jié)及紀(jì)念日放假辦法（2013 年修訂）》標(biāo)注各法定節(jié)假日的具體日期，如：第二條 全體公民放假的節(jié)日：…(七)國慶節(jié)，放假 3 天（10 月 1 日、2 日、3 日）；

三是即便“節(jié)假日”釋義，在形式上對關(guān)鍵詞也沒有作出標(biāo)黑等引人注目的提示。

社會大眾投保出行意外傷害保險，對于法定節(jié)假日的理解，初衷在于“法定假期內(nèi)”發(fā)生保險事故能得到相應(yīng)的保障，這既符合普通民眾的一般認(rèn)知，也符合保險法的合理期待原則。

本案之所以起訴，不僅是原告在法律范圍內(nèi)爭取合理權(quán)益，也是為了保險行業(yè)的規(guī)范經(jīng)營，提升社會大眾對保險的信任，不至于說保險條款到處都是坑！

假設(shè)保險公司在“法定節(jié)假日”意外傷害保險條款及釋義中明確“法定節(jié)假日”的具體日期并盡到清晰、明確的法定提示義務(wù)，本案就不至于走到如今以訴訟方式解決的地步。

被保險人投保家庭財產(chǎn)保險附加意外傷害保險，因一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病多次住院治療，出險過2 個月后死亡，保司以非180 天內(nèi)且非以該次意外傷害為直接原因身故為由拒賠。

條款約定的身故保險責(zé)任：

在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責(zé)任終止。

一年期意外傷害保險示范條款（征求意見稿）：

被保險人因遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起 180 日內(nèi)造成身故的，或雖然超過180 日身故，但受益人若能證明被保險人身故與該意外傷害由直接因果關(guān)系的，我們按本合同基本保險金額給付意外身故保險金，本合同終止。

投保司機駕乘意外險后，被保險人在火車站貨場內(nèi)裝卸貨物時摔倒兩車之間死亡，全身未見外傷，保司以死因不明拒賠。

上海市第一中級人民法院判例：

系爭保險合同既已約定猝死包含因疾病導(dǎo)致及因非疾病因素導(dǎo)致兩類情形，則應(yīng)認(rèn)定在本案系爭合同項下，猝死的概念并非單由疾病所致；同時依照系爭保險合同約定，僅有因疾病所致猝死屬于上訴人免責(zé)事項范圍，現(xiàn)上訴人既主張免責(zé)，則因就被保險人系因疾病導(dǎo)致猝死承擔(dān)相應(yīng)舉證責(zé)任。

當(dāng)然，現(xiàn)被保險人遺體已于投保人報案前火化，導(dǎo)致上訴人不可能經(jīng)由尸檢獲知被保險人的死亡原因，但系爭保險合同并未約定被保險人身故時，相關(guān)民事主體有進行尸檢的義務(wù)，且尸檢亦非獲知死亡原因的唯一方式，上訴人仍可通過其他渠道就被保險人系因疾病導(dǎo)致死亡進行舉證，故僅據(jù)此尚不能免除上訴人的舉證責(zé)任?，F(xiàn)上訴人未能對其主張?zhí)峁┫鄳?yīng)證據(jù)材料予以佐證，原審法院認(rèn)定其應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利后果并無不當(dāng)。

同時，本案被保險人系由高處跌落不幸身故，就此存在因疾病發(fā)作導(dǎo)致跌落，或因跌落導(dǎo)致疾病發(fā)作等多種可能性，在不同情形下，導(dǎo)致被保險人身故的相應(yīng)近因亦不相同。而上訴人作為專業(yè)保險機構(gòu)，查明保險事故的近因系上訴人的合同義務(wù)，現(xiàn)上訴人未能明確導(dǎo)致本案系爭保險事故的近因為何，則即使被保險人生前確有內(nèi)在疾病，該種疾病亦有可能因被保險人跌倒引發(fā)，并非當(dāng)然成為導(dǎo)致本案系爭事故發(fā)生的近因，原審法院據(jù)此判決上訴人承擔(dān)相應(yīng)理賠責(zé)任并無不當(dāng)，上訴人的相關(guān)上訴主張，缺乏事實依據(jù)，本院不予采信。

投保團體人身意外傷害保險，被保險人在精神病醫(yī)院治療時于周邊河道中溺水死亡，保司以雙向情感障礙導(dǎo)致自殺為由拒賠。

上海金融法院判例：

被保險人于2022年8 月17日溺亡，結(jié)合當(dāng)日家屬的報警及搜救情況、詢問筆錄、以及事發(fā)河岸樓梯臺階窄、坡度較大且無任何防護措施等事實，被保險人因意外墜河溺亡具有高度蓋然性。上訴人如認(rèn)為該起事故非由意外導(dǎo)致，即應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。但其并未提供任何證據(jù)對其主張加以證明，故本院對其第一項上訴理由不予采信，并確認(rèn)本案事故屬于保險合同的賠付范圍。

投保百萬如意行兩全保險，條款約定駕駛私家車出險身故按 9 倍基本保額賠償，保司以被保險人駕駛小貨車發(fā)生意外傷害、車輛行駛證載明使用性質(zhì)為貨運、系營運車輛為由拒賠。

A. 在國家標(biāo)準(zhǔn)中未對“私家車”進行界定，保險合同中關(guān)于“私家車”的概念，是保險公司為簽訂保險合同而單某面制定的定義，而非法律法規(guī)的規(guī)定，且為格式條款，非與投保人協(xié)商一致的結(jié)果。

B. 私家車為私人自己買的、擁有使用支配權(quán)的、在不違法的情況下可以自由的使用支配的車輛。小貨車系被保險人個人購買，為個人經(jīng)營使用而主張為私家車符合通常的理解。

C. 被保險人從事的經(jīng)營活動是買牛、宰牛、賣牛肉。而運牛回老家只是其經(jīng)營活動中的一個行為，其駕駛車輛運牛的行為并不產(chǎn)生直接的營利后果，并非兩全保險條款中責(zé)任免除項規(guī)定的從事以營利為目的的貨運運輸?shù)男袨?/span>。

被保險人出車時被掉落的草包砸倒死亡，保司以其出險時職業(yè)類別超出 3 類職業(yè)為由拒賠意外傷害保險金。

A. 投保時未就職業(yè)進行明確詢問，僅以被保險人職業(yè)屬于特別職業(yè)為由不予承擔(dān)保險責(zé)任，于法無據(jù)。

B. 保單并未載明“職業(yè)類別 1-3 類”具體指哪些職業(yè)，投保人作為一般社會民眾顯然無法準(zhǔn)確理解和掌握其內(nèi)涵。

C. 職業(yè)類別選項屬于免除保險人責(zé)任的條款，沒有證據(jù)證明保險公司就職業(yè)類別等條款未向投保人作出提示或明確說明。

A. 保險單中無任何關(guān)于職業(yè)類別的約定，其主張口頭向投保人告知不能從事高危職業(yè)，亦無證據(jù)證實。

B. 從事短途運輸搬運，臨時勞務(wù)工性質(zhì)。其實際發(fā)生事故時亦從事該投保范圍內(nèi)的職業(yè)。

C. 按照實付保險費與應(yīng)付保險費的比例給付保險金，并無不當(dāng)。

既往裁判文書裁判要旨：

保險公司應(yīng)對職業(yè)類別條款盡到相應(yīng)提示及說明義務(wù)。按照《中華人民共和國民法典》第 496 條規(guī)定，保險公司應(yīng)在保險條款、保險單等材料中列明具體職業(yè)類別，或提醒投保人查閱職業(yè)類別相關(guān)規(guī)定，否則將被認(rèn)定為未對該條款盡到一般說明義務(wù)，投保人亦無法理解該條款的含義，該條款不成為合同內(nèi)容，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付保險金的責(zé)任。

《理賠焦點》將法理解析方法和場景應(yīng)用技能提升至策略高度，集成各類型拒賠案件的合理尺度，對不適或不當(dāng)理賠的雙方提供各自應(yīng)對辦法，以及爭議解決的最佳路徑。