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爆發(fā)性心肌炎和嚴(yán)重心肌炎在醫(yī)學(xué)上是兩個(gè)名稱，也是兩種疾病。

爆發(fā)性心肌炎一是病毒直接作用心肌，導(dǎo)致心肌炎；二是免疫反應(yīng)，即病毒首先感染人體，在自身免疫的過程中，免疫系統(tǒng)對(duì)人體正常細(xì)胞進(jìn)行攻擊，產(chǎn)生對(duì)心肌的傷害，形成心肌炎。

爆發(fā)性心肌炎可能出現(xiàn)致命性心律失常導(dǎo)致猝死，爆發(fā)性心肌炎是心肌炎當(dāng)中最危重的一種類型，特點(diǎn)是起病急驟，短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)心臟衰竭或者是嚴(yán)重的心律失常。

嚴(yán)重性心肌炎是心肌炎出現(xiàn)后長期無法治愈導(dǎo)致患者出現(xiàn)永久不可逆性體力活動(dòng)能力受限，無法從事任何體力活動(dòng)的條件。

總的來說，兩者之間系同一種病癥即心肌炎的不同發(fā)展階段的狀態(tài)。

今天的案例中，被保險(xiǎn)人陳某二突發(fā)疾病昏迷送至人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，診斷為爆發(fā)性心肌炎，經(jīng)搶救無效后死亡。申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)公司卻稱爆發(fā)性心肌炎不是雙方合同中明確約定的重大疾病。不屬于應(yīng)當(dāng)按照重大疾病進(jìn)行賠付的范疇。是否合理？

重大疾病是一種現(xiàn)象和狀態(tài)，在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人爆發(fā)性心肌炎符合保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，即構(gòu)成合同約定的“重大疾病”的情形之一。

2020年7月18日，投保人趙某以其兒子陳某二為被保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)公司投保了重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司同意承保并出具《保險(xiǎn)合同》，保險(xiǎn)合同于2020年7月19日生效，投保人于2020年7月18日和2021年7月19日按約交納了兩年的保費(fèi)。

2022年1月15日，被保險(xiǎn)人陳某二突發(fā)疾病昏迷送至人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，因病情危重當(dāng)日轉(zhuǎn)入上級(jí)人民醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)上級(jí)人民醫(yī)院診斷陳某二為“呼吸循環(huán)衰竭”“多器官功能衰竭綜合癥”“缺血缺氧性腦病”“代謝性酸中毒”“腦水腫”“肺水腫”“爆發(fā)性心肌炎”，后經(jīng)搶救無效于2022年1月16日10點(diǎn)12分死亡。

在醫(yī)院出具的書面材料中，所有診斷均為小兒猝死原因待查（爆發(fā)性心肌炎？……）。沒有一份材料中將陳某二確診為爆發(fā)性心肌炎，而是均作出猜測性的推斷。

具體來說陳某二是否診斷為爆發(fā)性心肌炎，是否由爆發(fā)性心肌炎導(dǎo)致的小兒猝死都處于一個(gè)待查的狀態(tài)，于法律上來說是一個(gè)事實(shí)不明的狀態(tài)。

投保人購買的保險(xiǎn)是提前給付重大疾病保險(xiǎn)，保障的重點(diǎn)是重大疾病。無論從名稱分析，還是從病情的實(shí)質(zhì)特征分析爆發(fā)性心肌炎均不是雙方合同中明確約定的重大疾病。不屬于應(yīng)當(dāng)按照重大疾病進(jìn)行賠付的范疇。

一審法院認(rèn)為：

1、保險(xiǎn)公司所稱從合同版本來看，爆發(fā)性心肌炎和嚴(yán)重性心肌炎不是同一種疾病，因?yàn)閲?yán)重性心肌炎的認(rèn)定中有一條，要持續(xù)不間斷180天以上，并且被保險(xiǎn)人永久不可逆的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。然而爆發(fā)性心肌炎起病急，病情發(fā)展迅速，被保險(xiǎn)人入院1天就去世，并無機(jī)會(huì)進(jìn)行臨床檢查、診斷、治療等情況，是由于客觀原因?qū)е虏粷M足條件。

2、常人以為的重大疾病和保險(xiǎn)合同中約定的重大疾病往往存在一定差異，保險(xiǎn)合同中對(duì)“嚴(yán)重性心肌炎”的滿足條件進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，對(duì)非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的普通人來講對(duì)于專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語在理解上有誤差，且該條款未就此內(nèi)容在保險(xiǎn)合同中予以說明。

3、按照通常理解，“持續(xù)不間斷180天”應(yīng)為疾病嚴(yán)重到至少需要住院180天以上進(jìn)行治療，由于死亡是比需要長時(shí)間住院治療更為嚴(yán)重的疾病后果，在保險(xiǎn)公司未對(duì)理賠范圍排除死亡后果進(jìn)行約定并慎重提示、詳細(xì)說明的情況下，保險(xiǎn)公司主張對(duì)患病住院不滿180天的被保險(xiǎn)人不應(yīng)理賠，其主張明顯違背常理、限制被保險(xiǎn)人及受益人權(quán)利。

二審法院認(rèn)為：

1、爆發(fā)性心肌炎是心肌炎當(dāng)中最危重的一種類型，與嚴(yán)重心肌炎系同一種病癥即心肌炎的不同發(fā)展階段的狀態(tài)。原告所提交的證據(jù)能夠形成證據(jù)鏈，對(duì)被保險(xiǎn)人死亡的損害后果系爆發(fā)性心肌炎導(dǎo)致的小兒猝死具有高度概然性。

2、雖然保險(xiǎn)公司對(duì)嚴(yán)重心肌炎該條款有重點(diǎn)提示的加重符號(hào)，但僅標(biāo)注于嚴(yán)重心肌炎病名的“嚴(yán)重”兩個(gè)字符上，投保時(shí)及簽收保險(xiǎn)單時(shí)，保險(xiǎn)工作人員是否盡到充分的說明義務(wù)，且該保險(xiǎn)合同所涉病名涉及到195種，嚴(yán)重心肌炎僅是其中的一項(xiàng)，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條，保險(xiǎn)公司對(duì)該格式條款未盡到充分的說明義務(wù)，故應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。

二審法院維持原判：保險(xiǎn)公司應(yīng)向趙某、陳某一賠付保險(xiǎn)金300,000元。

在此類人身保險(xiǎn)拒賠糾紛案件中，本案的案情并不特殊，存在普遍性，其肯定了爆發(fā)性心肌炎和嚴(yán)重性心肌炎兩者之間系同一種病癥即心肌炎的不同發(fā)展階段的狀態(tài)。通過此案列，有助于各位讀者進(jìn)一步理解該保險(xiǎn)條款。