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庭上和解I被保險(xiǎn)人確診黏多糖貯積癥，保司以屬責(zé)任免除事項(xiàng)為由拒賠，和解結(jié)案！

  • 2024年04月12日
  • 08:50
  • 來源：公眾號(hào)弈賠
  • 作者：弈理

??2024年4月10日，聊城市東昌府區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，保險(xiǎn)公司于 2024 年 5 月 10 日前給付張小飛（化名）保險(xiǎn)金 25 萬元，直接付至張小飛的法定代理人張建國(guó)（化名）賬戶。


本案的基本事實(shí)是：張建國(guó)（化名）為兒子張小飛（化名）投保醫(yī)療險(xiǎn)，投保后被保險(xiǎn)人張小飛因被診斷為“黏多糖貯積癥II型”，后其父親張建國(guó)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以“屬責(zé)任免除事項(xiàng)”為由，拒絕理賠申請(qǐng)。



保險(xiǎn)事故


2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險(xiǎn)10萬元、意外傷害保險(xiǎn)30萬元、附加醫(yī)療保險(xiǎn)1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)10份、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2萬元。


2021年7月13日至23日，被保險(xiǎn)人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個(gè)月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細(xì)胞腫瘤。9月7日，被保險(xiǎn)人張永明向保司申請(qǐng)理賠重大疾病保險(xiǎn)金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書》，認(rèn)為被保險(xiǎn)人投保前存在疾病病史，嚴(yán)重影響本公司承保決定，不承擔(dān)首次重大疾病保險(xiǎn)金賠償責(zé)任和醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，解除以上合同，保單終止。

當(dāng)事人保前病歷情況


案情概要


2022年8月18日，張建國(guó)（化名）為兒子張小飛（化名）投保醫(yī)療險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額為100萬元，保險(xiǎn)期間為15年，已按期繳納保費(fèi)。


2023年3月20日張小飛被診斷為“黏多糖貯積癥 II 型”，2023年4月4日至2023年6月26日，張小飛在醫(yī)院治療期間自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)為3428.33元，2023年3月27日至2023年6月19日期間，張小飛因治療：“黏多糖貯積癥II型”購買特效藥“艾度硫酸酯酶B注射液”，支出250000.02元。合計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)253428.35元。


張小飛向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)醫(yī)療險(xiǎn)理賠后，保險(xiǎn)公司于2023年5月15日以“屬責(zé)任免除事項(xiàng)”及條款約定的費(fèi)用補(bǔ)償原則中“最高給付金額不超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和扣除其所獲醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額”為由，拒絕張小飛的理賠申請(qǐng)。


經(jīng)與保險(xiǎn)公司協(xié)商未果，張小飛請(qǐng)求弈賠解紛中心從專業(yè)上予以協(xié)助。受理后，弈賠聯(lián)手合作律師做了大量細(xì)致入微的工作。


保險(xiǎn)事故


2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險(xiǎn)10萬元、意外傷害保險(xiǎn)30萬元、附加醫(yī)療保險(xiǎn)1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)10份、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2萬元。


2021年7月13日至23日，被保險(xiǎn)人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個(gè)月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細(xì)胞腫瘤。9月7日，被保險(xiǎn)人張永明向保司申請(qǐng)理賠重大疾病保險(xiǎn)金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書》，認(rèn)為被保險(xiǎn)人投保前存在疾病病史，嚴(yán)重影響本公司承保決定，不承擔(dān)首次重大疾病保險(xiǎn)金賠償責(zé)任和醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，解除以上合同，保單終止。

當(dāng)事人保前病歷情況


案情概要


2020年11月25日，

爭(zhēng)議焦點(diǎn)


本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷為“黏多糖貯積癥" 型，保險(xiǎn)公司是否可以該疾病屬于遺傳性疾病責(zé)任免除事項(xiàng)及條款約定的費(fèi)用補(bǔ)償原則拒賠?


啟事錄


無論是《理賠焦點(diǎn)》、疑難理賠專業(yè)解決平臺(tái)，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出責(zé)任模糊件的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關(guān)聯(lián)。在整個(gè)賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上達(dá)成了共識(shí)。

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