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——前言——

等待期條款作為保險(xiǎn)合同中的一部分，旨在為保險(xiǎn)公司建立一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，雖大部分等待期條款都處于保險(xiǎn)責(zé)任部分，但在某些情況下，它們也可能被認(rèn)定為免責(zé)條款，使得等待期內(nèi)出險(xiǎn)后成功理賠成為可能。本期我們將分享一起被保險(xiǎn)人“等待期內(nèi)出險(xiǎn)”后成功獲賠的案件，并探討等待期條款是否應(yīng)該被視為免責(zé)條款。

投保險(xiǎn)種：重大疾病保險(xiǎn)

出險(xiǎn)事由：鼻惡性腫瘤

拒賠理由：等待期內(nèi)出險(xiǎn)

爭議金額：20萬元

被告保險(xiǎn)公司辯稱

（一）等待期條款不屬于免責(zé)條款，被保險(xiǎn)人已通過簽單確認(rèn)的方式確認(rèn)其已讀并理解條款內(nèi)容，知曉本人的權(quán)利義務(wù)，確認(rèn)對投保單和保單全部內(nèi)容的理解與認(rèn)可。

（二）被保險(xiǎn)人于2019年6月的穿刺病理診斷與4月的CT檢查報(bào)告單結(jié)論淋巴位置為同一個(gè)位置，兩者明顯具有因果關(guān)系，6月淋巴穿刺被保險(xiǎn)人確屬等待期內(nèi)“重大疾病”的相關(guān)疾病就診，根據(jù)合同約定保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，本合同效力終止。

法院判決要旨

（一）“等待期”的內(nèi)容免除或者減輕了保險(xiǎn)公司的責(zé)任，應(yīng)屬“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，但保險(xiǎn)公司將該內(nèi)容列入“保險(xiǎn)責(zé)任”條款內(nèi)，而未列入免責(zé)條款，存在刻意規(guī)避投保人的情形。

其次，法律規(guī)定的保險(xiǎn)人對免責(zé)條款的說明義務(wù)，是指對免責(zé)條款的概念、內(nèi)容以及法律后果向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。但保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)不足以證明其已就案涉保險(xiǎn)合同的有關(guān)免責(zé)條款盡到明確說明義務(wù)，尤其未對“等待期”的概念、內(nèi)容以及法律后果進(jìn)行解釋說明，因此，關(guān)于“等待期”的條款不產(chǎn)生效力。

（二）保險(xiǎn)條款未明確定義“‘重大疾病’的相關(guān)疾病"，導(dǎo)致概念模糊，一般人無法理解。因此，這些條款存在爭議，應(yīng)當(dāng)有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

此外，保險(xiǎn)公司也未能證明被保險(xiǎn)人等待期內(nèi)診斷的癥狀與最后確診的惡性腫瘤之間存在因果關(guān)系，因此無法確認(rèn)被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)因相關(guān)疾病就診。

（判決結(jié)果）

等待期條款的性質(zhì)認(rèn)定在司法實(shí)踐中其實(shí)還存在爭議，有的認(rèn)為等待期條款應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為免責(zé)條款。

因?yàn)槊庳?zé)條款，不僅指明確載明不負(fù)賠償責(zé)任和給付保險(xiǎn)金范圍的條款，還包括其他散見在保險(xiǎn)單中的部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。

我們要從條款內(nèi)容的實(shí)質(zhì)進(jìn)行分析，認(rèn)定條款內(nèi)容是否的確減輕或者免除了保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的義務(wù)，限制或剝奪了被保險(xiǎn)人獲得賠償?shù)臋?quán)利。同時(shí)也要避免機(jī)械地從形式上根據(jù)條款所在段落來判斷其性質(zhì)，因?yàn)槊庳?zé)條款可以出現(xiàn)在保險(xiǎn)條款的任意章節(jié)或附件中，如果僅從其所在段落進(jìn)行判決，將使保險(xiǎn)人利用其優(yōu)勢地位將本該屬于免責(zé)條款的內(nèi)容規(guī)定在“責(zé)任免除”以外的其他章節(jié)來逃避承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

回歸到案件本身，本案等待期條款約定，在位置上雖處于保險(xiǎn)責(zé)任章節(jié)，但其實(shí)質(zhì)內(nèi)容是免除或者減輕了保險(xiǎn)公司的責(zé)任的，所以應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋二第九條的約定認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。

保險(xiǎn)法司法解釋二第九條規(guī)定：保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。

除了本期案件涉及的等待期條款外，保險(xiǎn)合同中還存在著許多隱性免責(zé)條款。要對這些條款進(jìn)行評估，需要從實(shí)質(zhì)內(nèi)容、法律規(guī)定、合理性以及語言表達(dá)等多個(gè)角度進(jìn)行綜合考慮。只有全面評估了這些方面，才能確定條款的性質(zhì)以及它們是否具有法律效力和合理性。