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庭上和解I被保險(xiǎn)人倒地致左側(cè)基底節(jié)出血死亡，保司以非意外就診拒賠，和解結(jié)案！

2024年04月03日
21:51
來(lái)源：公眾號(hào)弈賠
作者：弈理

2023年9月20日，弈賠解紛中心受理李順（化名）作為被保險(xiǎn)人的中老年人身意外險(xiǎn)保險(xiǎn)拒賠案，意外身故保額為20萬(wàn)元，意外傷害費(fèi)用13617.73元，住院津貼1350元（津貼150元/日*9日）救護(hù)車費(fèi)用174元。

2024年4月2日早上10點(diǎn)，棗莊市臺(tái)兒莊區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，李順之子李沖（化名）等保單受益人與案涉保險(xiǎn)公司達(dá)成和解，《民事調(diào)解書(shū)》載明：保險(xiǎn)公司于2024年5月1日前一次性賠償李沖等保單受益人16萬(wàn)元。

本案的基本事實(shí)是：投保后被保險(xiǎn)人李順因摔倒致左側(cè)基底節(jié)出血致死，后被保險(xiǎn)人李順之子李沖向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以非意外就診，不符合保單賠付條件拒賠。

通過(guò)弈賠及合作律師能爭(zhēng)取到16萬(wàn)元的賠付金，委托人李沖等保單受益人對(duì)此表示肯定。

保險(xiǎn)事故

2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險(xiǎn)10萬(wàn)元、意外傷害保險(xiǎn)30萬(wàn)元、附加醫(yī)療保險(xiǎn)1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)10份、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2萬(wàn)元。

2021年7月13日至23日，被保險(xiǎn)人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個(gè)月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細(xì)胞腫瘤。9月7日，被保險(xiǎn)人張永明向保司申請(qǐng)理賠重大疾病保險(xiǎn)金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書(shū)》，認(rèn)為被保險(xiǎn)人投保前存在疾病病史，嚴(yán)重影響本公司承保決定，不承擔(dān)首次重大疾病保險(xiǎn)金賠償責(zé)任和醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，解除以上合同，保單終止。

當(dāng)事人保前病歷情況

案情概要

2023年4月5日，李順孫子李小小（化名）發(fā)現(xiàn)其摔倒在家中，意識(shí)不清，立即撥打 120 急救電話，主訴被保險(xiǎn)人倒地并口鼻有發(fā)黑凝固物，同時(shí)呼叫環(huán)衛(wèi)工人張軍（化名）及鄰居譚六（化名）以求助，后救護(hù)車司機(jī)、張軍、譚六、被保險(xiǎn)人三女兒李華（化名）及女婿張凱（化名）將被保險(xiǎn)人用擔(dān)架從屋中抬至院子。

同日，被保險(xiǎn)人以“意識(shí)不清1 小時(shí)余”就近送至臺(tái)兒莊區(qū)人民醫(yī)院搶救并行相關(guān)手術(shù)后住院，聞?dòng)嵹s來(lái)的李沖進(jìn)行病史陳述并簽字，醫(yī)院診斷“1.左側(cè)基底節(jié)出血 2.高血壓病 2 級(jí)（極高危）”。同年4月14日，被保險(xiǎn)人出院。4 月18日被保險(xiǎn)人死亡，于4月21日火化。

2023 年9月15日，臺(tái)兒莊區(qū)人民醫(yī)院出具《診斷證明書(shū)》，顯示；“茲有李順住院號(hào)：xxxx 同志經(jīng)診斷患基底節(jié)出血、急性呼衰、顱內(nèi)感染病，建議于 2023.4.5-2023.4.14 在我院 ICU 住院治療 9 天，特此證明。”

2023年5 月14日，親屬李尋（化名）代受益人致電被告處客服專線 xxxxxx報(bào)案，保險(xiǎn)公司客服指示通過(guò)其微信官方公眾號(hào)填寫(xiě)案件信息，由于資料不完備，當(dāng)時(shí)未完成提交。

材料齊備后，2023年9月15日，再次報(bào)案及申請(qǐng)理賠。2023年9月18 日，保險(xiǎn)公司出具《理賠信息》拒賠，理由是“因左側(cè)基底節(jié)出血，非意外就診，不符合保單賠付條件?！?/span>

經(jīng)與保險(xiǎn)公司協(xié)商未果，李沖請(qǐng)求弈賠解紛中心從專業(yè)上予以協(xié)助。受理后，弈賠聯(lián)手合作律師做了大量細(xì)致入微的工作。

保險(xiǎn)事故

當(dāng)事人保前病歷情況

案情概要

2020年11月25日，

爭(zhēng)議焦點(diǎn)與和解過(guò)程

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：李順因摔倒致左側(cè)基底節(jié)出血，非意外就診，是否符合保單的賠付條件？

以下是弈賠解紛中心受理本案中關(guān)于賠付比例協(xié)談過(guò)程：

案件受理后，2023年10月，弈賠解紛中心撰寫(xiě)完畢《拒賠異議代理意見(jiàn)書(shū)》并聯(lián)系保司理賠人員進(jìn)行協(xié)商。收到意見(jiàn)書(shū)后，保司即進(jìn)行案件重開(kāi)并安排調(diào)查人員走訪。初步順利。

可惜的是，2023年11月，保司理賠員回復(fù)維持拒賠決定。

啟動(dòng)訴訟流程后，2024年3月18日代理律師收到開(kāi)庭傳票。

2024年3月25日，保司聯(lián)絡(luò)代理律師，協(xié)商以50%的比例和解。

經(jīng)征詢保單受益人意見(jiàn)，結(jié)合案件實(shí)際情況及弈賠的過(guò)往處理經(jīng)驗(yàn)，弈賠解紛中心認(rèn)為，以75%至80%的比例和解較為合理，也契合保單受益人的訴求。后未達(dá)成一致。

2024年4月2日，在案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動(dòng)下本案最終達(dá)成本文開(kāi)頭所列的、當(dāng)事雙方滿意的結(jié)果。

啟事錄

無(wú)論是《理賠焦點(diǎn)》、疑難理賠專業(yè)解決平臺(tái)，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出責(zé)任模糊件的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無(wú)關(guān)聯(lián)。在整個(gè)賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上達(dá)成了共識(shí)。

庭上和解I被保險(xiǎn)人確診黏多糖貯積癥，保司以屬責(zé)任免除事項(xiàng)為由拒賠，和解結(jié)案！

裁判實(shí)錄I被保險(xiǎn)人行心臟瓣膜手術(shù)，保司以先天性畸形拒賠不能成立，賠付重疾保險(xiǎn)金50萬(wàn)元