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通過(guò)提供詳盡的咨詢和優(yōu)質(zhì)的售后服務(wù)，保險(xiǎn)代理人協(xié)助客戶梳理復(fù)雜的保險(xiǎn)條款，使其在面對(duì)保險(xiǎn)選擇時(shí)能夠理解條款，作出決策。

近日，在理賠同學(xué)會(huì)群中，我們看到一則信息，著實(shí)違背保險(xiǎn)代理人的初心。

一位保險(xiǎn)代理人，在明知保險(xiǎn)核保、理賠規(guī)則的前提下，竟然以“不告知或有一半機(jī)會(huì)理賠”為說(shuō)辭，誘導(dǎo)客戶隱瞞重要信息。

這種行為，不僅違背了保險(xiǎn)代理人的職業(yè)道德，更涉及違反國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第一百三十一條規(guī)定，保險(xiǎn)代理人、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人及其從業(yè)人員在辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中不得有下列行為：……(三)阻礙投保人履行本法規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)……

一旦代理人阻礙投保人如實(shí)告知，不僅被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)可能面臨解約拒賠的困境，保險(xiǎn)公司也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)敞口。

對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，盡管保險(xiǎn)代理人的行為可能代表其真實(shí)意思表示，但承保后仍應(yīng)按合同約定履行賠付義務(wù)。至于是否向涉案保險(xiǎn)代理人追責(zé)，則取決于保險(xiǎn)公司的決策是否另行起訴。

對(duì)于被保險(xiǎn)人而言，若能證明代理人的不當(dāng)行為，則視為已履行告知義務(wù)，可以正常獲得理賠。

我們一起來(lái)看一則案例。

投保人及被保險(xiǎn)人投保時(shí)已經(jīng)出具了相關(guān)體檢報(bào)告，口頭告知保險(xiǎn)代理人身體情況的，保險(xiǎn)代理人阻礙投保人履行保險(xiǎn)法規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)的，視為投保人在投保時(shí)已經(jīng)履行了如實(shí)告知義務(wù)。

2016年6月，丁某經(jīng)體檢，體檢報(bào)告載明其存在右部甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺右葉低回聲，大小約為7*5mm。

2016年8月，案外人張某為其妻丁某投保重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)代理人為黃某一、黃某二，投保時(shí)，丁某及張某向保險(xiǎn)代理人出示了丁某的體檢報(bào)告，并口頭告知丁某經(jīng)過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)。保險(xiǎn)代理人在投保書上代張某和丁某打勾，在詢問(wèn)事項(xiàng)中“甲狀腺或甲狀旁腺疾病”中均打“否”。張某和丁某在《人身保險(xiǎn)投保書》電子版、《人身保險(xiǎn)(個(gè)險(xiǎn)渠道)投保提示書》上簽字。

2016年8月，丁某到上海嘉華醫(yī)院體檢，《健康檢查報(bào)告書》所在機(jī)構(gòu)載明為“上海壽險(xiǎn)”，體檢表格“詢問(wèn)事項(xiàng)”中“甲狀腺或甲狀旁腺疾病”項(xiàng)目中，勾選“否”，丁某在簽名處簽名。一審審理中，丁某確認(rèn)《健康檢查報(bào)告書》上丁某的簽字是本人所簽，但不認(rèn)可系其勾選“否”。

2017年8月，丁某到上海嘉華醫(yī)院體檢再次體檢，顯示右葉低回聲的大小約5*4mm。

2016年9月，保險(xiǎn)合同成立。

2018年4月，丁某被診斷為甲狀腺惡性腫瘤，右側(cè)病理診斷乳頭狀微小癌，手術(shù)操作名稱甲狀腺癌根治術(shù)，編碼06.9800A。

嗣后，丁某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司于2018年4月向丁某制作保險(xiǎn)事故詢問(wèn)筆錄，丁某稱“既往身體較好”。

2018年8月，保險(xiǎn)公司出具《理賠決定通知書》，以“被保險(xiǎn)人投保前存在異常疾病病史，而投保人在投保時(shí)未如實(shí)告知，嚴(yán)重影響了本公司的承保決定”為由決定解約并不予退還保險(xiǎn)費(fèi)。

2016年8月上海嘉華醫(yī)院《健康檢查報(bào)告書》中詢問(wèn)事項(xiàng)“甲狀腺或甲狀旁腺疾病”項(xiàng)目中丁某勾選“否”，故丁某未履行如實(shí)告知義務(wù)。

另外，保險(xiǎn)事故詢問(wèn)筆錄中丁某稱“既往身體較好”，故丁某沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)。

一審法院認(rèn)為本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要在于保險(xiǎn)公司能否以丁某未履行如實(shí)告知義務(wù)而解除合同并予以拒賠:

1、保險(xiǎn)代理人在投保人出示丁某體檢報(bào)告而明知丁某患有甲狀腺結(jié)節(jié)的情況下，仍代投保人和丁某在投保書詢問(wèn)事項(xiàng)“甲狀腺或甲狀旁腺疾病”中勾選“否”，保險(xiǎn)代理人的上述行為系屬阻礙投保人履行保險(xiǎn)法規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，故保險(xiǎn)代理人上述代為填寫的內(nèi)容不能視為投保人的真實(shí)意思表示。

2、涉案投保人和丁某在投保時(shí)已經(jīng)出具了丁某的體檢報(bào)告，故投保人在投保時(shí)已經(jīng)履行了如實(shí)告知義務(wù)。

3、如實(shí)告知義務(wù)是投保人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)須履行的義務(wù)，現(xiàn)丁某已經(jīng)舉證證明其在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)向保險(xiǎn)代理人出示了體檢報(bào)告，履行了如實(shí)告知義務(wù)，而保險(xiǎn)公司以發(fā)生保險(xiǎn)事故后詢問(wèn)筆錄載明的“既往身體較好”，不能證明投保人投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)。

二審法院認(rèn)為本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為丁某在涉案投保過(guò)程中是否向保險(xiǎn)公司履行了如實(shí)告知義務(wù):

1、本案系保險(xiǎn)代理人代為填寫保險(xiǎn)單證，并且阻礙了本案投保人、被保險(xiǎn)人一方履行其法定的如實(shí)告知義務(wù)，不能認(rèn)定丁某的意思表示系未履行如實(shí)告知義務(wù)。

2、保險(xiǎn)代理人的相關(guān)行為，當(dāng)屬代表保險(xiǎn)人的真實(shí)意思表示，而保險(xiǎn)公司對(duì)于上述事實(shí)不予認(rèn)可，并認(rèn)為系本案被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)代理人惡意串通，卻未能提交惡意串通的確鑿證據(jù)。

3、2016年6月體檢報(bào)告并未明確載明丁某存在“甲狀腺結(jié)節(jié)”陽(yáng)性等異常情況，亦未有“建議及時(shí)去醫(yī)院?？谱鲞M(jìn)一步檢查，以便明確診斷”等內(nèi)容。不能推定丁某作為一名不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的普通人在涉案保險(xiǎn)的投保階段，對(duì)自己是否患有醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果異常意義上的甲狀腺疾病有明確的判斷。

4、2016年6月丁某的自行體檢中所檢查出的甲狀腺右葉低回聲，大小約為7*5mm，而在其2017年8月到同一家醫(yī)院自行體檢的報(bào)告中，該右葉低回聲的大小約5*4mm，有明顯縮小。故人體中有甲狀腺結(jié)節(jié)的存在，并不必然導(dǎo)致甲狀腺惡性腫瘤保險(xiǎn)事故的發(fā)生。

5、保險(xiǎn)公司在接受涉案投保申請(qǐng)后，安排被保險(xiǎn)人丁某到該公司指定的醫(yī)院參加免費(fèi)健康檢查，保險(xiǎn)公司在為其投保客戶所提供的體檢中，亦未能檢查出涉案當(dāng)事人丁某在投保申請(qǐng)階段即已患有足以影響該公司審核承保與否的甲狀腺疾病。難以認(rèn)定丁某在投保時(shí)違反如實(shí)告知義務(wù)。

二審法院維持原判，判決保險(xiǎn)公司向丁某支付保險(xiǎn)金300,000元。

保險(xiǎn)代理人授權(quán)代辦保險(xiǎn)業(yè)務(wù)行為的效力，及于被代理的保險(xiǎn)公司。

2021年1月1日起施行的《保險(xiǎn)代理人監(jiān)管規(guī)定》載明:“本規(guī)定所稱保險(xiǎn)代理人是指根據(jù)保險(xiǎn)公司的委托,向保險(xiǎn)公司收取傭金,在保險(xiǎn)公司授權(quán)的范圍內(nèi)代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)或者個(gè)人,包括保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)及個(gè)人保險(xiǎn)代理人。”