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近日，理賠同學(xué)會(huì)群中有同學(xué)提問(wèn)：交通事故電動(dòng)車(chē)和汽車(chē)相撞，司機(jī)全責(zé)，車(chē)險(xiǎn)已經(jīng)賠償?shù)那闆r下學(xué)平險(xiǎn)能否賠償意外醫(yī)療？

保險(xiǎn)公司主要根據(jù)以下條款作出拒賠決定：

該問(wèn)題一經(jīng)提出，即引發(fā)同學(xué)會(huì)群的激烈討論，各有觀點(diǎn)：

觀點(diǎn)一：該條款的約定適用損失補(bǔ)償，司機(jī)全部都賠了，為什么還要走自身的意外險(xiǎn)進(jìn)行賠付？

觀點(diǎn)二：補(bǔ)償和賠償是有對(duì)應(yīng)的司法定義，賠償一般伴隨侵權(quán)責(zé)任，條款約定為第三方是補(bǔ)償，而非賠償。

觀點(diǎn)三：如果客戶買(mǎi)兩份保險(xiǎn)，因?yàn)橐环輬?bào)了，另一份沒(méi)報(bào)，這時(shí)候客戶是不是相當(dāng)于自己花保費(fèi)為另一份的保司買(mǎi)了保障？難道這合理嗎？

實(shí)務(wù)中，關(guān)于因人身?yè)p害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)是否可以獲保險(xiǎn)重復(fù)賠償存在很多爭(zhēng)議，如果誤以為侵權(quán)人賠償之后則不可再向自身投保的商業(yè)保險(xiǎn)公司索賠，則實(shí)際上處于利益受損而不自知的狀態(tài)。

不論是作為保險(xiǎn)消費(fèi)者，還是作為專業(yè)的保險(xiǎn)代理人，從維護(hù)自身權(quán)益及服務(wù)客戶的角度，熟悉復(fù)雜場(chǎng)景下的理賠規(guī)則都至關(guān)重要。

今天，弈賠大家通過(guò)一個(gè)典型案例來(lái)明確相關(guān)規(guī)則。

人身保險(xiǎn)不適用“損失補(bǔ)償原則”，被保險(xiǎn)人或受益人依保險(xiǎn)合同取得賠償是一種合同法律關(guān)系，是約定之債；被保險(xiǎn)人因侵害人的過(guò)錯(cuò)獲取賠償是一種侵權(quán)法律關(guān)系，是法定之債。

被保險(xiǎn)人是否從第三人即實(shí)施致害行為人處獲得侵權(quán)賠償，不影響其向保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)理賠責(zé)任。

2020年6月10日，投保人常某在保險(xiǎn)公司處為妻子張某投保了《個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)》，基本保險(xiǎn)金額400萬(wàn)。

2020年8月25日18時(shí)38分許，第三人王某駕駛冀Ａ9××號(hào)小型普通客車(chē)與張某騎行的電動(dòng)自行車(chē)相撞，造成張某受傷。

張某受傷后先被送往雄縣醫(yī)院急診，在雄縣醫(yī)院支出醫(yī)療費(fèi)2937.91元；因顱腦傷勢(shì)較重于次日轉(zhuǎn)至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院住院12日，經(jīng)診斷為：閉合性顱腦損傷重型、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、鎖骨骨折（右）、骨盆骨折（右髂骨翼）、脛骨骨折（雙側(cè)）等，支出醫(yī)療費(fèi)34469.73元；后相繼前往北京積水潭醫(yī)院、河北燕達(dá)醫(yī)院治療。以上共支出醫(yī)療費(fèi)437398.96元。

張某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠被拒，遂成訴。

張某已從其他商業(yè)保險(xiǎn)中獲得部分補(bǔ)償，本次對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金的主張應(yīng)扣除從其他商業(yè)保險(xiǎn)已獲得補(bǔ)償?shù)牟糠纸痤~。

《醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第2.5.5項(xiàng)約定：“2）若被保險(xiǎn)人發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用已通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、政府主辦補(bǔ)充醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療或者其他商業(yè)保險(xiǎn)等途徑得到部分補(bǔ)償，本公司僅對(duì)剩余部分按照本合同的約定進(jìn)行給付……”。

張某本次系因交通事故引起的保險(xiǎn)事故，依據(jù)保險(xiǎn)合同約定，已從其他商業(yè)保險(xiǎn)中獲得補(bǔ)償?shù)牟糠纸痤~應(yīng)當(dāng)扣除。

一審法院認(rèn)為：

張某與保險(xiǎn)公司形成保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行相應(yīng)義務(wù)。張某因發(fā)生意外交通事故住院治療，且有張某提交的交通事故認(rèn)定書(shū)為證，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定支付原告保險(xiǎn)理賠金。

二審法院認(rèn)為本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為張某在向交通事故肇事方取得了醫(yī)療費(fèi)的賠償后是否還可以依據(jù)保險(xiǎn)合同再次向保險(xiǎn)公司理賠的問(wèn)題：

1、案涉保險(xiǎn)合同關(guān)于“若被保險(xiǎn)人發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用已通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、政府主辦補(bǔ)充醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療或者其他商業(yè)保險(xiǎn)等途徑得到部分補(bǔ)償，本公司僅對(duì)剩余部分按照本合同的約定進(jìn)行給付”的約定，屬于有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的內(nèi)容，保險(xiǎn)公司應(yīng)向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明，但其未提交證據(jù)證明在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)就格式條款的內(nèi)容向投保人作出解釋說(shuō)明，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

2、張某因交通事故獲得肇事方醫(yī)療費(fèi)的賠償是否屬于合同條款約定的“其他商業(yè)保險(xiǎn)等途徑”獲得賠償存在歧義，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條之規(guī)定，該免責(zé)條款為保險(xiǎn)公司提供的格式條款，在該格式條款有兩種以上的解釋時(shí)，應(yīng)做出有利于被保險(xiǎn)人的解釋，故張某在保險(xiǎn)限額要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任符合通常理解。

3、本案涉及的保險(xiǎn)合同系基于人身發(fā)生意外傷害或疾病而形成的保險(xiǎn)合同，屬于人身保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)法對(duì)于人身保險(xiǎn)并不限制重復(fù)投保，也不適用“損失補(bǔ)償原則”。作為人身保險(xiǎn)的一種，被保險(xiǎn)人或受益人依保險(xiǎn)合同取得賠償是一種合同法律關(guān)系，是約定之債；而被保險(xiǎn)人因侵害人的過(guò)錯(cuò)獲取賠償是一種侵權(quán)法律關(guān)系，是法定之債。根據(jù)債之相對(duì)性原理，法定之債和約定之債之間、數(shù)個(gè)約定之債之間均是不同的法律關(guān)系。被保險(xiǎn)人是否從第三人即實(shí)施致害行為人處獲得侵權(quán)賠償，不影響其向保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)理賠責(zé)任，故本案張某依據(jù)案涉保險(xiǎn)合同要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，符合法律及合同約定，本院對(duì)保險(xiǎn)公司主張應(yīng)扣除張某在交通事故中獲得賠償醫(yī)療費(fèi)用的請(qǐng)求，不予支持。

損失補(bǔ)償原則,是指被保險(xiǎn)人從保險(xiǎn)人處所能獲得的賠償,只能以其保險(xiǎn)事故的實(shí)際損失為限。

正如英國(guó)著名學(xué)者約翰·T. 斯蒂爾所言:“可以把補(bǔ)償視為一種機(jī)制,通過(guò)這種機(jī)制,在被保險(xiǎn)人遭到損失后,保險(xiǎn)人對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)償,以使其恢復(fù)到損失前所處的經(jīng)濟(jì)狀況。”

同時(shí),約翰·T. 斯蒂爾也斷言:“投保人與保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同的目的在于分散和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),故保險(xiǎn)自其產(chǎn)生之初就與損失賠償密切相關(guān)。發(fā)展到今天,這種損失的衡量也一直是當(dāng)事人爭(zhēng)議和法官處理保險(xiǎn)糾紛案件中的重點(diǎn)?！?/span>