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以惠民保、百萬醫(yī)療險為代表的短期健康險，一直以保額高、價格便宜的優(yōu)勢受到參保人的追捧，同時在我國多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮著越來越重要的作用。但產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重、缺乏與基本醫(yī)保有序銜接、機構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營能力有待提升等問題也不容忽視，在剛剛閉幕的全國兩會上，再成相關(guān)代表委員關(guān)注的重點話題。

賠付率是觀察保險產(chǎn)品價值體現(xiàn)的一個窗口。據(jù)行業(yè)統(tǒng)計，截至全國兩會召開前，已有134家險企披露了2023年短期健康險賠付率，平均賠付率中位數(shù)為39%，這是自2020年該項數(shù)據(jù)披露以來，連續(xù)四年位于40%上下；有53家險企2023年短期健康險賠付率下降。

賠付率偏低，意味著不少參保人購買保險后沒有用到它，一方面說明參保人的健康狀況良好，另一方面也無形中影響著用戶的體驗感、獲得感。業(yè)內(nèi)分析認為，由于短期健康險仍處于發(fā)展初期，參保人整體健康狀況較好，未來隨著參保人年齡增長、險企數(shù)據(jù)積累及價格試錯等過程，賠付率會呈上升趨勢。

值得一提的是，目前也有部分產(chǎn)品因賠付率過高而退場?？梢姡r付率不在合理區(qū)間，直接影響產(chǎn)品的可持續(xù)性，進而削弱參保人的獲得感。當(dāng)前，短期健康險覆蓋的人群還不夠廣，其保障面和保障力度還有繼續(xù)“上探”的空間。

據(jù)專業(yè)機構(gòu)估算，我國帶病人群、慢病人群保障缺口達萬億級，加強對這些人群的保障供給是近年監(jiān)管持續(xù)引導(dǎo)的方向。已有險企在這方面進行試水，包括香港險企也開始嘗試。不過，挖掘這一萬億級保障缺口，需要充足的數(shù)據(jù)支持，也需要險企提升精細化定價和產(chǎn)品開發(fā)等能力。

01

基本醫(yī)保的有力“搭子”

但平均賠付率整體偏低

作為經(jīng)濟“減震器”和社會“穩(wěn)定器”，保險對構(gòu)筑民生保障的作用已日益凸顯，今年政府工作報告5次提及保險。加上我國逐步邁入中度老齡化，基本醫(yī)療保障制度面臨挑戰(zhàn)，作為基本醫(yī)保的補充力量，近年商業(yè)健康險尤其短期健康險，在我國多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮著越來越重要的作用，成為基本醫(yī)保的有力“搭子”。

數(shù)據(jù)是一個觀察和評價短期健康險發(fā)展的窗口。從保費規(guī)?？矗袠I(yè)數(shù)據(jù)顯示，短期健康險保費規(guī)模在2020年突破2800億元，且近年多保持兩位數(shù)甚至超過30%的增長，增長勢頭壓過其他險種。

可以佐證的是，據(jù)國家金融監(jiān)管總局披露的數(shù)據(jù)，財險公司的健康險保費收入從2020年的1114億元增至2023年的1752億元，三年累計增長了57%。此外，近年短期健康險隊伍中還“孵化”了兩大“網(wǎng)紅”產(chǎn)品，即百萬醫(yī)療險和惠民保，其中惠民保在近四年呈爆發(fā)式增長，已吸引3億人次參保。

短期健康險的“叫座”程度毋庸置疑，但“叫好”程度尚有些“難評”，能反映實用性和保障力度的賠付率指標就說明一些問題。

根據(jù)監(jiān)管要求，保險公司短期健康險年度賠付率指標應(yīng)不晚于次年2月底前披露，因此在全國兩會開幕前夕，行業(yè)機構(gòu)的數(shù)據(jù)基本已出爐。據(jù)行業(yè)統(tǒng)計的134家險企數(shù)據(jù)，2023年平均賠付率中位數(shù)為39%。

將時間線拉長來看，自2020年短期健康險賠付率數(shù)據(jù)公布以來，剔除統(tǒng)計口徑、統(tǒng)計公司數(shù)量等較小差異，近四年行業(yè)多方統(tǒng)計的賠付率中位數(shù)一直沒超過50%，在37%—42%區(qū)間上下。

在此期間，財產(chǎn)險和人身險公司表現(xiàn)略有不同，如2022年財險公司短期健康險平均賠付率中值為45%，高于人身險的30%；但已披露2023年數(shù)據(jù)的57家財產(chǎn)險公司中，有30家短期健康險賠付率下降，拉低了財產(chǎn)險公司的平均賠付率，77家人身險公司中則只有23家短期健康險賠付率下降，人身險公司短期健康險平均賠付率走高；2023年短期健康險賠付率超過80%的人身險公司有12家，占比25.6%，亦高于財產(chǎn)險公司的7家和12.3%的占比。

客觀來講，要求短期健康險完全不顧經(jīng)營規(guī)律，賠付率過高并不合理也并不科學(xué)。但賠付率偏低也會影響消費者的獲得感，代表大部分參保人購買保險后沒有用到它。那么，賠付率在哪個區(qū)間適宜？

目前行業(yè)沒有統(tǒng)一規(guī)定，綜合行業(yè)交流數(shù)據(jù)和多方觀點，短期健康險的綜合賠付率在50%—80%的水平，能兼顧投保人和公司持續(xù)經(jīng)營的需求。2023年賠付率在此區(qū)間的人身險和財產(chǎn)險公司一共有24家，其中15家人身險公司、9家財產(chǎn)險公司，總占比17.9%。

02

產(chǎn)品“叫座”但亂象不止

暗藏賠付率波動隱患

我國保險業(yè)復(fù)業(yè)迄今40多年，目前仍處于發(fā)展的初級階段，短期健康險相對來說更“年輕”，因此對行業(yè)整體的賠付率應(yīng)再給些時間摸索，這是不少業(yè)內(nèi)人士的共識。

如北京工商大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院保險系主任徐徐表示，目前短期健康險產(chǎn)品是在行業(yè)沒有足夠數(shù)據(jù)積累和健康、醫(yī)療風(fēng)險充分掌握的前提下推出的，產(chǎn)品出險概率與價格需要一個市場試錯和探索積累的過程，需較長時期的經(jīng)營后才能確定合理的價格或賠付率區(qū)間。

另有業(yè)內(nèi)人士指出，隨著消費者年齡增長，出險概率也會提高，未來保險公司短期健康險的賠付率會呈現(xiàn)上升趨勢。

短期健康險賠付率空間尚待摸索之際，如何進一步增強這一險種的經(jīng)營規(guī)范，更需要重視和強化。譬如，近年部分公司激進開展該業(yè)務(wù)，出現(xiàn)虛標保額、短險長做、套路營銷等行為，既擾亂市場秩序，也帶來自身賠付率波動。

據(jù)相關(guān)媒體報道，某險企曾為了快速拉升客戶量，聯(lián)合平臺推出渠道專屬短期健康險產(chǎn)品，然而定價基礎(chǔ)有違經(jīng)驗數(shù)據(jù)結(jié)論，且承保條件相當(dāng)寬松，健康告知一度精簡至三條。產(chǎn)品上線后很快便完成3萬客單量的考核指標，但也出現(xiàn)了“三天即賠穿”的情形。近年監(jiān)管也多次出手整治短期健康險亂象。

此外，一些公司因業(yè)務(wù)規(guī)模較小，及相關(guān)產(chǎn)品設(shè)計存在不足、承保時風(fēng)控措施不足等問題，也出現(xiàn)綜合賠付率畸高、畸低或賠付率大幅波動。如2022年短期健康險賠付率為-70.34%、2023年飆升至249.3%的和諧健康表示，因公司個人短期健康險業(yè)務(wù)規(guī)模較小，2023年總體保費小于50萬元，個別賠案導(dǎo)致綜合賠付率異常。據(jù)統(tǒng)計，包括和諧健康在內(nèi)，2023年共有8家公司賠付率超過100%，最高的達3639.67%。

還有12家公司2023年短期健康險賠付率為負值，其中最低的是國寶人壽，2023年短期健康險賠付率為-1063.88%，2022年為14.59%。國寶人壽解釋稱，本次綜合賠付率為負主因是統(tǒng)計期間再保后未決賠款準備金的釋放，再保后未決賠款準備金提轉(zhuǎn)差為負值。同時，受部分個人短期健康險產(chǎn)品停售等原因影響，再保后已賺保費較少，因此綜合賠付率絕對值較大。

賠付率過高或過低都會影響產(chǎn)品的可持續(xù)性。近日有媒體報道，在沿海某省，部分城市的惠民保賠付率超過100%，有商保公司因虧損已陸續(xù)退出該省惠民保業(yè)務(wù)?？梢哉f，惠民保自誕生之初便被“死亡螺旋”的陰影所籠罩，目前行業(yè)仍在尋找解決路徑。

進一步來看，目前不少保險公司尤其中小保險公司的專業(yè)化經(jīng)營能力還需更進一步。統(tǒng)計顯示，2023年賠付率絕對值波動小于15個百分點的中大型公司仍占主流。有監(jiān)管機構(gòu)人士去年曾撰文指出，商業(yè)健康險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)，監(jiān)管一直強調(diào)專業(yè)化經(jīng)營，但機構(gòu)目前沒有完全落實到位，專業(yè)化經(jīng)營所需的人、財、物配置仍然不足。如一些公司僅僅將前臺銷售納入事業(yè)部管理，而對中后臺的產(chǎn)品設(shè)計、客服等仍與其他業(yè)務(wù)板塊共享。

03

保障如何繼續(xù)“上探”？

數(shù)據(jù)缺失之困亟待解決

短期健康險賠付率偏低，折射出的另一個現(xiàn)象就是“健康的人用不到，不健康的人還沒覆蓋全”。事實上，采取政商合作模式的惠民保，已在帶病體人群保障方面取得了實踐性突圍，打破了商業(yè)健康險產(chǎn)品的邊界，但其參保率仍待提高。據(jù)專業(yè)機構(gòu)估算，我國帶病人群、慢病人群保障缺口仍達萬億級。

加強對這些人群的保障供給也是近年監(jiān)管持續(xù)引導(dǎo)的方向。在中央層面，近年發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等綱領(lǐng)性文件均提出要加快發(fā)展商業(yè)健康保險、豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給；在金融監(jiān)管層面，2021年至今，原銀保監(jiān)會先后發(fā)布《關(guān)于進一步豐富人身保險產(chǎn)品供給的指導(dǎo)意見》《關(guān)于推進普惠保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》等文件，探索擴大對既往癥和慢性病老年人群給予合理保障等要求。

一些市場機構(gòu)也開展創(chuàng)新探索。如2023年，眾安保險“尊享e生·中高端醫(yī)療保險plus”迭代上線，主打“付親民價格，享高端就醫(yī)體驗”，保費最低折合每日不到2.7元，有慢病的人群符合條件的情況下也可投保；作為第三方中介的騰訊微保，憑借技術(shù)與流量優(yōu)勢，構(gòu)建系統(tǒng)化的數(shù)字科技解決方案，提供包括保險產(chǎn)品開發(fā)、區(qū)域化營銷推廣（根據(jù)本地市場分析定制推廣策略）、系統(tǒng)建設(shè)、客戶服務(wù)、風(fēng)險預(yù)控和項目可持續(xù)運營在內(nèi)的一整套定制化全流程的解決方案。此外，還有很多短期健康險可提供健康管理、疾病管理等增值服務(wù)，以增強消費者的獲得感，提升用戶黏性。

不過，短期健康險的保障覆蓋面、覆蓋力度想要繼續(xù)“上探”，只有這些還不夠。險企還需進一步提升精細化定價和產(chǎn)品開發(fā)等能力，支撐該能力的核心要素之一就是數(shù)據(jù)。

近年行業(yè)對商保醫(yī)保數(shù)據(jù)打通的呼聲一直很高，今年兩會期間依舊是熱點。全國人大代表、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院黨委書記梁廷波在接受媒體采訪時表示，醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門擁有海量質(zhì)量高、字段多、更新快、覆蓋廣的醫(yī)療健康公共數(shù)據(jù)要素資源，應(yīng)加強醫(yī)保醫(yī)療公共數(shù)據(jù)互通共享。

多方合作是可持續(xù)發(fā)展的重要基石。全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔還針對惠民保升級提出建議，對惠民保特藥目錄制定過程中，缺乏藥企、臨床、醫(yī)院和參保人多方參與的問題，她建議惠民保承保機構(gòu)組織臨床、藥物經(jīng)濟學(xué)及醫(yī)保領(lǐng)域等專家，綜合考慮臨床用藥需求、藥品療效、納入價格等多方因素，對特藥品種進行多維評估，做好與基本醫(yī)保目錄有效銜接，遴選出科學(xué)且合理的特藥目錄。

此外，當(dāng)前我國商業(yè)健康險的承保方式仍以個人投保為主，而一些發(fā)達國家以團體投保為主，可更好地平滑風(fēng)險水平，并將一些既往癥人群和風(fēng)險人群納入保障范圍。

全國政協(xié)委員、全國政協(xié)經(jīng)濟委員會副主任容永祺今年帶來一份提案，建議推動企業(yè)購買補充醫(yī)療保險，明確企業(yè)為職工購買的商業(yè)健康保險費用列為企業(yè)稅前列支，允許企業(yè)購買的商業(yè)健康保險保費享受個人所得稅的“稅前列支”的優(yōu)惠政策等。他表示，這將有利于完善多層次醫(yī)療保障制度體系，長遠減輕國家公共衛(wèi)生開支負擔(dān)；對企業(yè)發(fā)展而言，在基本醫(yī)療保險制度之外提供額外的醫(yī)療補助，也有利于職工隊伍的穩(wěn)定。

由此來看，短期健康險走向成熟化、專業(yè)化發(fā)展任重道遠，這背后需要進一步提升產(chǎn)品保障力度，擴大可保人群范圍，以及險企不斷加強產(chǎn)品精細化定價的能力。同時，短期健康險想要充分發(fā)揮基本醫(yī)保的補充作用，還需要醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域共建共享，打通數(shù)據(jù)、稀缺藥品等資源，繼而實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)共贏，用戶受益。