——前言——
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(下稱睡眠呼吸暫停綜合征)是一種常見的睡眠障礙,其特征在于在睡眠過程中呼吸暫停和低通氣事件的頻繁發(fā)生。這些事件不僅干擾了患者的正常睡眠模式,還可能導(dǎo)致如白天嗜睡、頭痛、焦慮和抑郁等問題。然而,對于許多患有這種疾病又有健康險的人來說,面臨的挑戰(zhàn)遠不止于此。
這些患者在申請理賠后時常被拒,理由是他們的夜間血氧飽和平均值沒有達到條款要求的低于85%。這個看似簡單的數(shù)字,卻成了許多睡眠呼吸暫停綜合征患者理賠過程中的絆腳石。
投保險種:重大疾病保險
出險事由:阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征
拒賠理由:不屬于保險責(zé)任
爭議金額:18萬元
2020年10月,胡彬(化名)為自己投保了一份重大疾病保險,基本保額60萬元,保險合同約定被保險人在等待期后經(jīng)醫(yī)院及??漆t(yī)生初次確診患本合同定義的輕癥疾病,將按照本合同基本保險金額的30%向疾病保險金受益人給付輕癥疾病保險金。
“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”為合同約定輕癥疾病之一。
2021年12月,胡彬被醫(yī)院診斷為重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴重度低氧血癥,其睡眠呼吸檢測報告顯示:基準(zhǔn)血氧值96.9%,平均血氧值93.2%,最低血氧值74%,最高血氧值100%。
2021年12月,胡彬向保險公司申請理賠,之后保險公司出具《不予受理通知書》以發(fā)生事故不在保險責(zé)任范圍內(nèi),拒絕理賠。
(不予受理通知書)
2022年 3月,胡彬通過網(wǎng)絡(luò)找到「理賠幫」咨詢,在聽取理賠幫的案情分析后,胡彬決定委托理賠幫團隊律師起訴保險公司。
2023年11月,經(jīng)法院審理判決保險公司應(yīng)賠付胡彬保險金18萬元。
爭議焦點
在胡彬夜間血氧飽和平均值高于85%的情況下,其所患疾病是否屬于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,保險公司能否以此拒賠?
保險公司辯稱
保險合同中輕癥疾病第 28 條阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征明文規(guī)定:“經(jīng)多導(dǎo)睡眠檢測儀監(jiān)測診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,須滿足下列全部條件:(1)必須正在接受持續(xù)正壓通氣(CPAP)呼吸器之夜間治療;(2)必須提供睡眠測試的文件證明,顯示呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>30及夜間血氧飽和度平均值小于85%”。
而原告的睡眠檢測報告中血氧飽和度分析明確載明平均血氧值為93.2%,明顯高于保險合同中約定的85%,故原告患病情況未達理賠標(biāo)準(zhǔn),被告不承擔(dān)保險責(zé)任。
法院判決要旨
法院采納了原告的觀點,并支持了原告的訴訟請求,判決被告保險公司賠付原告輕癥疾病保險金18萬元,保險公司不服一審判決提起上訴,二審維持原判。
(最終判決結(jié)果)
理賠幫多次幫助睡眠呼吸暫停綜合征患者解決理賠難題,我們不禁思考,這些數(shù)字背后是否真實反映了患者的真正困境?夜間血氧飽和度或許是一個客觀的指標(biāo),但是否足以捕捉患者在白天生活中所承受的各種壓力和困擾?
睡眠呼吸暫停綜合征的病患往往默默承受著更為深刻的身心負(fù)擔(dān)。白天的嗜睡并非僅僅是因為夜晚的呼吸事件影響了他們的休息,更是因為這無聲的困擾滲透到了他們白天的生活。頭痛、焦慮和抑郁,成了他們無法避忌的夢魘,更會引起患者全身多系統(tǒng)損傷,導(dǎo)致冠心病、高血壓、糖尿病等多器官、多系統(tǒng)的并發(fā)癥,這一切都不是簡單的血氧數(shù)值所能捕捉的。
我們需要更深刻地理解,他們的痛苦不僅僅是夜晚呼吸的阻塞,更是對生活質(zhì)量的侵蝕?;蛟S,保險公司應(yīng)通過更人性化的方式,建立更全面的理賠評估機制,更好地為患者提供保障,讓患者感受到更多的關(guān)懷與支持。
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