明明是該賠的保險(xiǎn)事故，為何判決不賠？先別急著罵，一起來看為什么
- 2024年02月20日
- 11:23
- 來源：公眾號法言保語
- 作者：
大家好！我們繼續(xù)解讀保險(xiǎn)法。
今天要解讀的內(nèi)容是保險(xiǎn)法司法解釋四第14條。
先不上法條，等下案例過程中，咱再詳細(xì)引用解讀。
案例出自（2023）甘10民終1267號
魏某，是XX小學(xué)教師。2021年5月6日10時(shí)20分，因收到學(xué)校申報(bào)職稱評審信息采集工作的通知，利用課間時(shí)間騎電動(dòng)車前往家中拿取職稱資格證，途中與楊某發(fā)生交通事故。
交警大隊(duì)認(rèn)定魏某與楊某負(fù)同等責(zé)任。事故發(fā)生后，魏某先后在醫(yī)院治療共計(jì)花費(fèi)6.3萬元，2022年1月12日，魏某因醫(yī)治無效死亡，經(jīng)鑒定死亡原因?yàn)楹粑h(huán)功能衰竭死亡。
2021年7月，也就是在事故發(fā)生后的第二個(gè)月，魏某就向市人社局提交了工傷認(rèn)定申請的相關(guān)資料。8月，人社局不予認(rèn)定工傷。
2021年10月，魏某向法院提起行政訴訟，法院判決撤銷人社局的不予認(rèn)定工傷決定書，責(zé)令重新認(rèn)定。
2022年1月24日，也就是在魏某死亡12天后，人社局認(rèn)定魏某屬于工傷。
2022年3月，XX小學(xué)不服人社局的工傷認(rèn)定，提起行政復(fù)議申請，被駁回。遂向法院提起行政訴訟，法院駁回XX小學(xué)的訴訟申請后，XX小學(xué)向中院上訴，2022年11月，中院作出維持原判的最終判決。
關(guān)于工傷認(rèn)定這件事兒，雖然XX小學(xué)“負(fù)隅頑抗”，魏某最終還是被認(rèn)定為工傷。
另外，縣教育局為魏某在內(nèi)的3000余名教職工在A保險(xiǎn)公司投保了責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2020年9月1日至2021年8月31日。合同約定每人死亡限額為30萬，每人每年醫(yī)療費(fèi)為4萬元。
魏某死亡后，魏某家人向A保險(xiǎn)公司索賠。無果后，將A保險(xiǎn)公司告上法庭。
一審法院認(rèn)為，魏某事故發(fā)生在保險(xiǎn)有效期間，魏某發(fā)生事故后死亡，被認(rèn)定為工傷，符合責(zé)任保險(xiǎn)的賠償范圍，魏某家人的訴求應(yīng)于支持，判決A保險(xiǎn)公司賠償34萬給魏某家人。
看到這里，相信絕大多數(shù)人都會(huì)覺得一審法院的判決很合理。是啊，該賠就賠嘛，人家都認(rèn)定工傷了，死亡和醫(yī)療的責(zé)任又在你的保障范圍內(nèi)，當(dāng)然要賠。
但是，A保險(xiǎn)公司可不這么認(rèn)為。
在上訴請求中，A保險(xiǎn)公司的理由如下：
1、教職工校方責(zé)任保險(xiǎn)賠付的前提是教職工在校內(nèi)或處理學(xué)校工作過程中發(fā)生意外事故，而事故發(fā)生后，縣教育局并未及時(shí)報(bào)案，導(dǎo)致無法查明事故原因，無法確定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。
2、魏某家人在訴狀中描述魏某是利用課間回家拿取職稱資格證書途中發(fā)生交通事故，但根據(jù)縣教育局2021年4月13日發(fā)布的全縣教育系統(tǒng)職工專業(yè)技術(shù)職稱評審信息采集填報(bào)工作通知，個(gè)人應(yīng)于4月30日前完成，而事故發(fā)生在5月6日，已經(jīng)過了期限，時(shí)間上不合邏輯?？梢?，魏某并非因公回家，而是未向?qū)W校請假私自外出發(fā)生交通事故，不符合保險(xiǎn)的理賠范圍。
3、教職工校方責(zé)任保險(xiǎn)是以學(xué)校對教職工應(yīng)付的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)，而魏某與楊某負(fù)事故的同等責(zé)任，即使一審判決A保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)責(zé)任，也不應(yīng)該把楊某在交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)范圍內(nèi)的賠償責(zé)任交由A保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
4、一審判決A保險(xiǎn)公司承擔(dān)4萬元醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任顯然不當(dāng)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)采用的是補(bǔ)償原則，魏某的醫(yī)療支出通過工傷保險(xiǎn)或交強(qiáng)險(xiǎn)會(huì)獲得足額賠償，而判決魏某家屬再次獲得醫(yī)療費(fèi)用賠償，屬于法律適用錯(cuò)誤。
好，大家看完A保險(xiǎn)公司的上訴理由，是不是又覺得保險(xiǎn)公司也很有道理？
我們回過頭來看整個(gè)案情的走向，學(xué)校之所以多次上訴，不認(rèn)為是工傷，肯定就是不認(rèn)可魏某外出的事由，對于保險(xiǎn)公司來說，外出事由是否正當(dāng)決定了是否需要賠償。
同時(shí)，魏某的死亡還涉及到楊某的侵權(quán)責(zé)任（交通事故，同等責(zé)任），當(dāng)侵權(quán)責(zé)任和保險(xiǎn)責(zé)任競合的情況下，判決A保險(xiǎn)公司全額賠償，至少在醫(yī)療險(xiǎn)上全額賠償，確實(shí)于法無據(jù)。
以我這么多年的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司向來在理賠上不含糊，該賠就賠，還得快賠，符合條件不賠還不得被“罵死”啊，上帝都得罪了，以后也不要干了。
所以，只要是沒賠，至少在法律或合同上有相當(dāng)?shù)睦碛?/strong>。
在揭曉二審法院的判決結(jié)果前，大家可以先思考下，您覺得法院應(yīng)該怎么判決？
二審法院認(rèn)為：
案件的焦點(diǎn)問題是雙方當(dāng)事人法律關(guān)系的認(rèn)定，以及魏某家人在案件中是否具備主張保險(xiǎn)金訴訟主體的資格。
根據(jù)教職工校方責(zé)任保險(xiǎn)相關(guān)約定，以及保險(xiǎn)法第65條第四款，案件應(yīng)當(dāng)屬于責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛。
關(guān)于魏某家人是否具備主張保險(xiǎn)金訴訟主體的資格及要件，根據(jù)保險(xiǎn)法第65條第一至三款規(guī)定（大家盡量看下條款原文，實(shí)在看不下去，也可以看我后面括號的簡單解讀）：“保險(xiǎn)人對責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請求，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險(xiǎn)人請求賠償保險(xiǎn)金。責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人未向該第三者賠償?shù)?，保險(xiǎn)人不得向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金?！?/span>（簡單解讀：責(zé)任保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司要賠償，得有法律規(guī)定或合同約定，至少得先確定被保險(xiǎn)人的賠償額度，才能對第三者進(jìn)行賠償，如果被保險(xiǎn)人拖著不向保險(xiǎn)公司申請賠償?shù)?，第三者可以向保險(xiǎn)公司直接請求賠償）。
在本案中，被保險(xiǎn)人是XX小學(xué)，魏某是第三者，魏某家人要申請理賠得有法律的規(guī)定或者合同的約定，而在教職工校方責(zé)任保險(xiǎn)中，并沒有這樣的規(guī)定。
也就是說，保險(xiǎn)合同中沒規(guī)定可以直接賠給第三者，并且賠償金額也未確定，那就不能直接要求保險(xiǎn)公司賠償。
根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋四第14條：“具有下列情形之一的，被保險(xiǎn)人可以依照保險(xiǎn)法第六十五條第二款的規(guī)定請求保險(xiǎn)人直接向第三者賠償保險(xiǎn)金：（一）被保險(xiǎn)人對第三者所負(fù)的賠償責(zé)任經(jīng)人民法院生效裁判、仲裁裁決確認(rèn)；（二）被保險(xiǎn)人對第三者所負(fù)的賠償責(zé)任經(jīng)被保險(xiǎn)人與第三者協(xié)商一致；（三）被保險(xiǎn)人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任能夠確定的其他情形。前款規(guī)定的情形下，保險(xiǎn)人主張按照保險(xiǎn)合同確定保險(xiǎn)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持?！?/span>（這里要注意的是，只有符合以上三點(diǎn)其中之一的情況下，保險(xiǎn)公司才可以直接向第三者賠償保險(xiǎn)金，而這三點(diǎn)的核心就是賠償責(zé)任得是確定的，不管是經(jīng)審判確認(rèn)，還是協(xié)商一致）。
而在本案中，魏某家屬申請的工傷賠償數(shù)額尚未確定，XX小學(xué)所負(fù)的賠償責(zé)任未經(jīng)生效判決，雙方也未協(xié)商一致，也沒有證據(jù)表明XX小學(xué)怠于行使索賠權(quán)利。
所以，魏某家人不具備直接主張保險(xiǎn)公司賠付的條件，一審判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任不當(dāng)，撤銷一審判決，駁回魏某家人起訴。
在我看來，二審法院對法律的理解和適用，是非常精準(zhǔn)的。
對于責(zé)任保險(xiǎn)，在未確定賠償額度的時(shí)候，確實(shí)不能支持第三人對保險(xiǎn)公司的起訴申請。
要知道，在責(zé)任保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人一般是單位，而實(shí)際發(fā)生保險(xiǎn)事故的人是保險(xiǎn)合同第三人，在未確定事故原因、未確定責(zé)任賠償額的情況下，保險(xiǎn)公司先行賠付了，萬一被保險(xiǎn)人不認(rèn)可呢，那保險(xiǎn)公司只能是白白當(dāng)冤大頭了，畢竟錢賠出去容易，再要回來那可得思量一下了。
不止這個(gè)案例，（2021）桂民申4468號、（2023）甘10民終401號、（2022）鄂72民初973號案例也都是判決駁回第三人的理賠申請。
法院不支持，絕非是袒護(hù)保險(xiǎn)公司，而是于法于理都不能直接賠償。
那肯定會(huì)有人有疑問了，難道責(zé)任保險(xiǎn)買了白買？
非也，法院只是駁回第三者在金額未確定的情況下直接起訴保險(xiǎn)公司的申請，并沒有否認(rèn)第三者基于責(zé)任保險(xiǎn)的理賠申請。
正確的做法應(yīng)該是與被保險(xiǎn)人協(xié)商一致，或直接起訴被保險(xiǎn)人，由法院判決明確賠償責(zé)任后，保險(xiǎn)公司自然就得賠了。
所以，魏某家人起訴的對象，搞錯(cuò)了。
相信通過這個(gè)案例的解讀，大家已經(jīng)搞懂了保險(xiǎn)法65條和司法解釋四第14條的相關(guān)內(nèi)容。
今天的解讀，就到這里，我們下次再見。
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