在《理賠焦點(diǎn)》第三篇【嚴(yán)重影響理賠結(jié)論的投保瑕疵】中第十二章【職業(yè)告知】章節(jié)，弈賠創(chuàng)始人陳諾老師從人身險(xiǎn)理賠作業(yè)層面出發(fā)，聚焦在商業(yè)保險(xiǎn)職業(yè)類別、拒保職業(yè)未告知、臨時(shí)性職業(yè)變更告知三大場景應(yīng)用講解職業(yè)告知的裁判規(guī)則。
探理I出險(xiǎn)時(shí)以“職業(yè)類別不符”拒賠意外險(xiǎn)，是否合理？
- 2024年02月06日
- 14:03
- 來源：公眾號(hào)弈賠
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意外險(xiǎn)產(chǎn)品一般都會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人的職業(yè)做出限制，例如：“被保險(xiǎn)人僅限1-3類職業(yè)人員”，同時(shí)條款約定，被保險(xiǎn)人變更職業(yè)或工種應(yīng)當(dāng)通知保險(xiǎn)人，并明確沒有通知而應(yīng)承擔(dān)的后果。
之所以這樣約定，是因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的職業(yè)將影響保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
例如，高空作業(yè)者及井下從業(yè)人員面臨的意外事故風(fēng)險(xiǎn)大于辦公室職員。
但是，職業(yè)類別對(duì)于不了解保險(xiǎn)產(chǎn)品的一般民眾，顯然是陌生的。很多被保險(xiǎn)人直至收到拒賠通知書才真正了解：職業(yè)類別及職業(yè)類別不符的后果。
因此，“職業(yè)類別不符”也成為了意外險(xiǎn)拒賠糾紛中的一大典型原因。
2016 年中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布《商業(yè)保險(xiǎn)職業(yè)分類與代碼》，規(guī)定了商業(yè)保險(xiǎn)中使用的職業(yè)分類結(jié)構(gòu)、類別及代碼，將職業(yè)劃分為 20 個(gè)大類、262 個(gè)中類和 1844 個(gè)小類。
雖然每個(gè)保險(xiǎn)公司都有自己的職業(yè)分類，但是典型的職業(yè)分類大致可以參考下表（摘自陳諾《理賠焦點(diǎn)》第197頁）。
那么，以“職業(yè)類別不符”拒賠意外險(xiǎn)，是否合理？我們一起看一則案例。
裁判要旨
保險(xiǎn)人未將具體的職業(yè)類別予以列明，未向投保人詢問被保險(xiǎn)人從事的具體工作內(nèi)容、告知其工作內(nèi)容所屬的職業(yè)具體類別以及其職業(yè)類別對(duì)保險(xiǎn)理賠的影響，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為保險(xiǎn)人未將職業(yè)類別條款提請(qǐng)投保人注意，投保人亦無法理解職業(yè)類別條款的含義。保險(xiǎn)人以出險(xiǎn)時(shí)實(shí)際職業(yè)分類等級(jí)高于保單承保范圍的主張缺乏依據(jù)。
基本案情
2019年5月，某公司為陳某在保險(xiǎn)公司處投保某保險(xiǎn)計(jì)劃，保險(xiǎn)險(xiǎn)種包括：意外傷害保險(xiǎn)，保障內(nèi)容為意外傷害身故和殘疾，保險(xiǎn)金額為60萬/人。
保單特別約定處載明：被保險(xiǎn)人必須按實(shí)際從事行業(yè)及職業(yè)投保，且必須符合保險(xiǎn)公司《職業(yè)分類表》中可保職業(yè)分類。如在出險(xiǎn)時(shí)被保險(xiǎn)人實(shí)際從事的職業(yè)分類等級(jí)高于本保單列明承保的職業(yè)分類等級(jí)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本保單承保職業(yè)類別為4類職業(yè)。
該保險(xiǎn)保單所附清單上包含陳某的基本信息，職業(yè)類別為金屬、化工廢物回收人員。
2019年9月23日，陳某在工作中被鋼管擠傷，入院診斷為左足第2、4、5跖骨基底部骨折；左足內(nèi)側(cè)、中間楔、外側(cè)楔骨骨折；左足骰骨骨折；左足跟骨骨折；左側(cè)腓骨下端骨折；左足擠壓傷。
2020年2月7日，人力資源和社會(huì)保障局出具《認(rèn)定工傷決定書》，載明：申請(qǐng)人陳某，用人單位某公司，職業(yè)/工種/工作崗位：操作工，陳某受到事故傷害，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條（一）項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定為工傷。
2020年7月12日，陳某經(jīng)鑒定為傷殘八級(jí)。
保險(xiǎn)公司于2020年10月9日出具《拒賠通知書》，載明：陳某2019年9月23日因事故在保單號(hào)**下不屬保險(xiǎn)責(zé)任，現(xiàn)做出不予給付保險(xiǎn)金的理賠決定，理由是職業(yè)類別超過保單的保障范圍。
保司主張
本案陳某投保時(shí)是回收人員，屬于四類職業(yè)，出險(xiǎn)時(shí)是操作人員，屬于五類職業(yè)。因陳某事發(fā)時(shí)的職業(yè)類別與其投保時(shí)的職業(yè)類別不一致，已遠(yuǎn)超本保單所承保的職業(yè)分類級(jí)別，故我司予以拒賠。
法院判決及理由
法院認(rèn)為本案爭議焦點(diǎn)為出險(xiǎn)時(shí)陳某實(shí)際從事的職業(yè)分類等級(jí)是否高于案涉保單列明承保的職業(yè)分類等級(jí)，即是否構(gòu)成保險(xiǎn)人的免責(zé)事由：
1、關(guān)于陳某是否屬于建筑工程機(jī)械操作員，保險(xiǎn)公司僅以其在操作機(jī)械過程中被砸傷為由，認(rèn)定其為建筑工程機(jī)械操作員，依據(jù)不足。是否操作機(jī)械并非金屬、化工廢物回收人員與建筑工程機(jī)械操作員的職業(yè)分類依據(jù)，《認(rèn)定工傷決定書》中載明的“操作工”也并不等同于“建筑工程機(jī)械操作員”。根據(jù)一般常理認(rèn)知，在回收金屬、化工廢物的工作中也會(huì)通過操作機(jī)械搬運(yùn)大型金屬、化工廢物。同時(shí)，建筑工程機(jī)械操作員在職業(yè)分類表中屬于建筑工程中建筑公司項(xiàng)下職業(yè)分類，與陳某所屬公司的經(jīng)營范圍不符。
2、根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，原告提交的保險(xiǎn)單中特別約定內(nèi)容字體字號(hào)與其他內(nèi)容無異。同時(shí)，投保單未將具體的職業(yè)類別予以列明，保險(xiǎn)公司亦未提交證據(jù)證明在投保時(shí)向投保人詢問被保險(xiǎn)人從事的具體工作內(nèi)容、告知其工作內(nèi)容所屬的職業(yè)具體類別以及其職業(yè)類別對(duì)保險(xiǎn)理賠的影響，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)公司未將該條款提請(qǐng)投保人注意，投保人亦無法理解該條款的含義。因此，保險(xiǎn)公司關(guān)于陳某出險(xiǎn)時(shí)實(shí)際職業(yè)分類等級(jí)高于保單承保范圍的主張缺乏依據(jù)，本院不予采信。
最終法院判決保險(xiǎn)公司向陳某支付傷殘八級(jí)保險(xiǎn)金，即按保額30%計(jì)算的意外傷害保險(xiǎn)金18萬元。
《理賠焦點(diǎn)》小貼士
上述案例從職業(yè)認(rèn)定及職業(yè)類別條款的提示說明兩個(gè)方面進(jìn)行論證，展示的僅是一種裁判觀點(diǎn)。需要提示的是，并非所有的職業(yè)類別不符拒賠案件都可以獲得理賠，需對(duì)具體案情做個(gè)案分析。
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