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摘要

人身保險(xiǎn)合同簽訂前，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員詢問(wèn)投保人“你曾經(jīng)有過(guò)什么疾??？”，投保人回答是否定的；保險(xiǎn)合同簽訂后，投保人因病住院治療，理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以投保前患病未如實(shí)告知為由，解除保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司拒賠有理嗎？請(qǐng)看以下案例！

01 案情回顧

（一）投保人以自己為被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司投保人身保險(xiǎn)

2018年12月，投保人李某以自己為被保險(xiǎn)人，與A人壽保險(xiǎn)公司（A公司）簽訂人身保險(xiǎn)單一份，保險(xiǎn)項(xiàng)目：

終身重大疾病保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間為終身，交費(fèi)年期20年，保險(xiǎn)金額40萬(wàn)元；附加投保人豁免保險(xiǎn)費(fèi)特定疾病保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間為終身，交費(fèi)年期19年，保險(xiǎn)金額12356元；醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間為1年，交費(fèi)年期為1年，保險(xiǎn)金額200萬(wàn)元；住院醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間為1年，交費(fèi)年期1年，保險(xiǎn)金額1萬(wàn)元。

后李某分別于2018年12月2日及2019年12月3日繳納兩期保費(fèi)。

（二）被保險(xiǎn)人患病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)理賠時(shí)，被保險(xiǎn)公司以投保前患高血壓未如實(shí)告知為由解除保險(xiǎn)合同

2020年4月，李某因上腹痛前往醫(yī)院就醫(yī)，被診斷為慢性胃炎、結(jié)腸息肉、下肢骨折病史、脂肪肝。經(jīng)住院治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)10102.51元，經(jīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌及另一人壽保險(xiǎn)公司（B公司)支付保險(xiǎn)金后，剩余646.41元未予報(bào)銷或理賠。

2020年8月2日至8月7日，李某因無(wú)明顯誘因左側(cè)頭痛2小時(shí)前往醫(yī)院就醫(yī)，被診斷為硬腦膜動(dòng)靜脈瘺伴蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓。經(jīng)住院治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)52090.89元，經(jīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌及B公司支付保險(xiǎn)金后，剩余25265.37元未予報(bào)銷或理賠。

2020年9月某日，就剩余的25265.37元醫(yī)療費(fèi)及其他保險(xiǎn)金，李某向A公司提出理賠申請(qǐng)。

2020年9月30日，A公司向李某發(fā)出理賠結(jié)案通知書，以李某投保兩年前曾因骨折住院治療，被醫(yī)院查出患高血壓病未如實(shí)告知為由，解除李某保單下的終身重大疾病保險(xiǎn)、附加投保人豁免保險(xiǎn)費(fèi)特定疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)四險(xiǎn)種，不予給付保險(xiǎn)金、不予退還保險(xiǎn)費(fèi)、保險(xiǎn)責(zé)任終止。

（三）法院判決認(rèn)為保險(xiǎn)公司保前兜底式概括詢問(wèn)事項(xiàng)不符合要求，解除保險(xiǎn)合同無(wú)效，須支付保險(xiǎn)金

李某對(duì)該理賠結(jié)案通知書不予認(rèn)可，即將A公司起訴至法院，請(qǐng)求法院判令A(yù)公司支付保險(xiǎn)金60000元。

法院審理后查明：

保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員劉某在李某投保時(shí)對(duì)其進(jìn)行了“你曾經(jīng)有過(guò)什么疾病嗎”的詢問(wèn)。

法院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：

保險(xiǎn)公司解除與李某之間保險(xiǎn)合同的行為是否有效，保險(xiǎn)公司應(yīng)否支付李某保險(xiǎn)金。

法院認(rèn)為，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。保險(xiǎn)人以投保人違反了對(duì)投保單詢問(wèn)表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外?！?

本案中，保險(xiǎn)公司以曾經(jīng)詢問(wèn)“你有什么疾病嗎”事項(xiàng)為理由，認(rèn)為李某未如實(shí)告知患有高血壓，因而以李某未履行如實(shí)告知義務(wù)而拒絕賠付保險(xiǎn)金。

本院認(rèn)為，根據(jù)法律規(guī)定對(duì)投保人的身體健康條件，保險(xiǎn)公司必須向投保人詢問(wèn)，在保險(xiǎn)公司沒(méi)有詢問(wèn)的情況下，投保人沒(méi)有必須履行如實(shí)告知的義務(wù)，即投保人對(duì)該義務(wù)的履行是被動(dòng)的。且保險(xiǎn)人的相關(guān)詢問(wèn)，必須具體、明確，不能隨意采用兜底條款。本案爭(zhēng)議的條款應(yīng)屬于概括性條款，該條款也未明確疾病的范圍。

因此李某主張保險(xiǎn)公司解除其與保險(xiǎn)公司之間合同關(guān)系的行為無(wú)效、保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求應(yīng)依法予以支持。但保險(xiǎn)金的支付數(shù)額為李某未賠付或報(bào)銷部分，即25911.78元。

故判決如下：

A公司解除保險(xiǎn)合同的行為無(wú)效；一次性支付李某保險(xiǎn)金25911.78元。

02 分析點(diǎn)評(píng)

（一）投保人的如實(shí)告知義務(wù)為詢問(wèn)告知

《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或因重大過(guò)失，未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

根據(jù)以上規(guī)定，投保人的告知義務(wù)的范圍，以保險(xiǎn)人詢問(wèn)的事項(xiàng)為限；保險(xiǎn)人未詢問(wèn)的事項(xiàng)，投保人沒(méi)有告知的義務(wù)。

（二）詢問(wèn)告知不能是概括兜底式詢問(wèn)

但是，到底詢問(wèn)的范圍是什么呢？

《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。保險(xiǎn)人以投保人違反了對(duì)投保單詢問(wèn)表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外?！?

根據(jù)上述規(guī)定，詢問(wèn)應(yīng)該是明確具體的，不能是概括性的。

具體到本案，如果A公司認(rèn)為，投保人在投保前患過(guò)高血壓，影響保險(xiǎn)合同的簽訂，就應(yīng)該就此事項(xiàng)在投保前進(jìn)行詢問(wèn)。如果詢問(wèn)后，投保人明明知道自己患有高血壓病卻不予告知，就違反了如實(shí)告知義務(wù)。

而不能概括性地詢問(wèn)“你有過(guò)什么疾病嗎？”。

本案例素材來(lái)源于裁判文書網(wǎng)，案例編號(hào)：山東省沂水縣人民法院(2020)魯1323民初6772號(hào)民事判決書