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2024 年 1 月 30 日，在深圳前海合作區(qū)法院法官的主持調(diào)解下，弈賠合作律師與保險(xiǎn)公司訴訟代理人達(dá)成和解意向，由保險(xiǎn)公司以基本保額 80% 的比例向被保險(xiǎn)人支付重大疾病保險(xiǎn)金 240,000 元。

這是理賠公社受理的首宗保險(xiǎn)公司收到民事起訴狀后即同意和解的案件，免去了后續(xù)繁雜的訴訟流程。

案情概要

2022年6月30日，尤煒（化名）的丈夫在瀏覽手機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)案涉保險(xiǎn)公司委托經(jīng)紀(jì)平臺(tái)銷售的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品鏈接，宣傳投保容易、保費(fèi)低、保障重疾種類多，遂點(diǎn)擊，在小程序上以尤煒為被保險(xiǎn)人進(jìn)行投保。該保險(xiǎn)條款約定：重大疾病保險(xiǎn)金基本保額30萬(wàn)元，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司每月從尤煒丈夫手機(jī)微信扣費(fèi)。

投保后，保險(xiǎn)公司沒(méi)有及時(shí)向尤煒及投保人出具保單，而是在尤煒提起理賠申請(qǐng)后于2023年7月將上述有關(guān)保險(xiǎn)的電子保險(xiǎn)單補(bǔ)發(fā)到尤煒郵箱。

2023年2月25日，尤煒因意外摔傷左膝關(guān)節(jié)在成都第五人民醫(yī)院住院治療，在治療過(guò)程中查出尤煒患有慢性粒細(xì)胞性白血病。尤煒于2023年3月10日出院。根據(jù)投保人投保的重疾保險(xiǎn)責(zé)任，被保險(xiǎn)人患有慢性粒細(xì)胞性白血病屬于上述保險(xiǎn)產(chǎn)品重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍。尤煒?biāo)煊?月14日向保險(xiǎn)公司提起理賠申請(qǐng)。

保險(xiǎn)公司于2023年7月19日向尤煒出具《理賠決定通知書》，以投保人沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)予以解約和拒賠。

鑒于與保險(xiǎn)公司多次協(xié)商未果，尤煒通過(guò)理賠公社聯(lián)系到弈賠解紛中心，希望得到弈賠的專業(yè)協(xié)助。

保險(xiǎn)公司拒賠理由

案涉保險(xiǎn)公司解約和拒賠所依據(jù)的事實(shí)是：被保險(xiǎn)人尤煒于2020年4月在成都第五人民醫(yī)院做過(guò)“腺肌癥”切除手術(shù)；同年5月10日，該醫(yī)院的《出院病情證明》出院診斷中列了“卵巢囊腫、高血壓（沒(méi)有列明具體的收縮壓和舒張壓）”。但投保人在投保時(shí)對(duì)以上疾病沒(méi)有如實(shí)告知。

弈賠及合作律師的主要觀點(diǎn)

民事起訴狀要點(diǎn)如下：

1.被告作為互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)銷售機(jī)構(gòu)在線投保流程缺乏監(jiān)管、被告承保流程和非自營(yíng)在線銷售投保流程完全脫節(jié)，對(duì)有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管控放任自流，被告出具的電子保險(xiǎn)單和拒賠《理賠決定通知書》更是混淆了投保人和被保險(xiǎn)人，可見(jiàn)承保風(fēng)險(xiǎn)管理如同虛設(shè)。

2.被告拒賠時(shí)未提供被告對(duì)拒賠事項(xiàng)相關(guān)疾病對(duì)投保人、原告進(jìn)行過(guò)詢問(wèn)的依據(jù)。被告以原告沒(méi)有履行相關(guān)告知義務(wù)而解約拒賠，應(yīng)承擔(dān)互聯(lián)網(wǎng)銷售可回溯的舉證義務(wù)，否則拒賠沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)。

3.被告在保險(xiǎn)事故發(fā)生后才送達(dá)原告的電子保單后附的 《重要告知》對(duì)原告不具有約束力。

4.假設(shè)被告能舉證在投保時(shí)對(duì)投保人進(jìn)行過(guò)健康詢問(wèn)，被告也沒(méi)有解約和拒賠的事實(shí)和法律依據(jù)。

5.司法實(shí)踐基于誠(chéng)實(shí)信用、公平原則，應(yīng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司在規(guī)范投保流程設(shè)計(jì)、完善和保障投保人在履行告知義務(wù)時(shí)有公平合理的締約環(huán)境、在理賠事務(wù)中能完整準(zhǔn)確地適用保險(xiǎn)法有關(guān)規(guī)定提出更高的要求，以平衡保險(xiǎn)公司在線投保模式可能加大了客戶締約時(shí)因誤解、過(guò)失等原因在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被拒賠、解約的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

6.原告之前診斷的“囊腫”、“高血壓”疾病，對(duì)保險(xiǎn)事故白血病的發(fā)生沒(méi)有重大影響。被告沒(méi)有證據(jù)證明原告故意或重大過(guò)失不如實(shí)告知、也沒(méi)有足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不利的后果。

調(diào)解筆錄主文

《理賠焦點(diǎn)》小貼士

投保人如實(shí)告知，有利于保障所有人的公平權(quán)益。

陳諾老師在“理賠焦點(diǎn)”相關(guān)課程中，對(duì)于《保險(xiǎn)法》第16條的如實(shí)告知條款里最重要的概念“故意”、“重大過(guò)失”作了相關(guān)定義，該界定已被北京金融法院一份民事判決書【（2022）京74民終340號(hào)】采納。

在《理賠焦點(diǎn)》第三篇【嚴(yán)重影響理賠結(jié)論的投保瑕疵】第四章【如實(shí)告知】章節(jié)中，陳諾老師聚焦在故意隱瞞與過(guò)失遺漏、告知的主觀狀態(tài)、財(cái)務(wù)狀況的不實(shí)陳述三大場(chǎng)景應(yīng)用為我們講解人身保險(xiǎn)如實(shí)告知的理賠規(guī)則。