本專欄主要刊登專欄作者沙銀華,在保險訴訟中,對保險法疑難案件的法理解析和實(shí)務(wù)運(yùn)用,為保險公司的法務(wù)人員、從事保險案件審理的司法人員以及專門擔(dān)當(dāng)保險糾紛案件的法律工作者、大專院校正在學(xué)習(xí)保險法和保險經(jīng)營學(xué)專業(yè)的學(xué)生等,提供法理分析和實(shí)務(wù)操作的經(jīng)驗(yàn)和心得體會。
沙銀華,現(xiàn)任:華東師范大學(xué)保險碩士專業(yè)學(xué)位研究生行業(yè)產(chǎn)業(yè)導(dǎo)師、中國保險行業(yè)協(xié)會法律合規(guī)核心專家團(tuán)專家、湖北省東湖科技保險創(chuàng)新智庫專家、中國保險保障基金公司保險行業(yè)風(fēng)險評估專家委員會委員、深圳國際仲裁院仲裁員、華南(香港)國際仲裁院仲裁員、中國保險行業(yè)協(xié)會“獨(dú)立董事人才庫”備選人才。
歷任:日本生命保險基礎(chǔ)研究所 主任研究員、東京海上保險(中國)有限公司 副總經(jīng)理、 中國太平保險服務(wù)(日本)有限公司 總經(jīng)理等。在8家大學(xué)任兼職教授。
投保人死亡后,少兒兩全保險能否解約?
沙銀華[1]
本案是作者間接參與的一個案件,案件的案情本身并不復(fù)雜,但是保險公司在設(shè)計(jì)保險產(chǎn)品時,留下了明顯不利于保險消費(fèi)者的痕跡,并且在銷售這款產(chǎn)品時,并未對銷售人員進(jìn)行銷售前培訓(xùn),以致保險事故發(fā)生后,并未尋找自身的原因,而是簡單做出拒賠的決定,結(jié)果導(dǎo)致訴訟案尚未立案,社會輿論就紛紛傾向原告當(dāng)事人方。盡管輿論傾向很明確,但是,如何找到該款產(chǎn)品的設(shè)計(jì)問題以及銷售細(xì)節(jié)問題,做出準(zhǔn)確的、合法合理的司法判斷,這就是本案的精彩之處。原告當(dāng)事人獲得了一審的勝訴和二審的支持。個中的案情解析和保險法理運(yùn)用,值得保險行業(yè)人士一讀。
現(xiàn)在,將本案的解析與大家分享。
A(訴外,后亡故)和Y1(壽險公司,被告)簽訂了以X(A的兒子,原告)為被保險人的兩全保險合同(以下簡稱為“保險合同”)。
該保險合同約定,第一、X被保險人生存至18周歲的保險單年生效對應(yīng)日,給付成人紀(jì)念金,25周歲時給付婚嫁紀(jì)念金,60歲開始給付終身養(yǎng)老金。第二、如果X被保險人在保險有效期間身故,則給付5,000元至1萬元,由保險金的受益人領(lǐng)取。第三、投保人在保險期內(nèi)身故的,可以向保險人申請免繳未到期保險費(fèi)。
在該保險合同的保單(保險證券)上記載,該保險的投保人為A,被保險人為X,受益人欄里,第一為“Y2”(A的妻子,X的后母,被告)。保單上的備注欄中注明“生存”;第二為“法定”。保單上的備注欄中注明“身故”。
該保險合同的條款約定,投保人在投保時已患有癌癥、腦中風(fēng)、心臟病或其他嚴(yán)重疾病以致身故,保險人不負(fù)免繳保險費(fèi)責(zé)任。
在投保時,A在投保單(投保申請書)有關(guān)既往病詢問單上記述的是“差”。
3年后,A死于肝癌。
Y2向Y1請求豁免保費(fèi)。Y1拒絕。理由是,因A在投保時沒有告知其已經(jīng)患有肝炎這一事實(shí),故不同意免交保險費(fèi)。
Y2遂交了2001年的保險費(fèi)。2002年,Y2因經(jīng)濟(jì)困難,決定退保,解除了該保險合同,領(lǐng)取了保險合同的現(xiàn)金價值。
4年后,X已經(jīng)成人后得知,A曾為其投保及Y2退保之事,遂以Y1、Y2為被告,提起訴訟,要求認(rèn)定解除保險合同的行為無效,恢復(fù)該保險合同。
法院支持X的請求,判決解除保險合同的行為無效,恢復(fù)該保險合同。
法院認(rèn)為,X和Y1、Y2之間存在以下兩個爭議焦點(diǎn):一是原保險合同效力如何;二是Y2解除保險合同行為是否有效。
在保險合同中,約定了被保險人生存、身故和投保人身故這三種情況下保險人承擔(dān)不同的保險責(zé)任。因此,該保險合同是包含了以被保險人在保險期限內(nèi)的死亡,或者被保險人生存到保險期滿,和以投保人的死亡為保險事故這三項(xiàng)內(nèi)容的保險合同。
其中,投保人身故后被保險人免繳未到期保險費(fèi)而保險人仍負(fù)保險責(zé)任的約定,是一種消極的免除繳保險費(fèi)義務(wù)的約定。其客觀效果是以投保人的死亡為保險事故,保險人以代替投保人繳納未到期保險費(fèi)的形式向被保險人履行理賠義務(wù)。因此,根據(jù)保險條款的約定,投保人應(yīng)承擔(dān)如實(shí)告知義務(wù),以便保險人判斷承保所帶來的風(fēng)險以決定是否承保。
投保人A保險合同簽訂于1997年,其時A曾患乙肝,1998年才罹患導(dǎo)致其于2000年身故的肝癌。
雖然A未在投保單中填寫其患有乙肝,但乙肝并不屬于導(dǎo)致其身故的原因,因此,A雖存在未如實(shí)告知的行為,但并不屬于保險條款“除外責(zé)任條款”中約定的因投保人對投保條件隱瞞實(shí)情導(dǎo)致身故的事由,乙肝也不屬于“除外責(zé)任條款”中約定的三項(xiàng)重大疾病的范圍。故Y1不得因此而拒絕承擔(dān)豁免保險費(fèi)的保險責(zé)任。
首先,保險合同應(yīng)當(dāng)具有投保人和保險人兩方,投保人身故后,應(yīng)當(dāng)由其繼承人繼承投保人的權(quán)利義務(wù)。根據(jù)《保險法》之特別規(guī)定,變更保險合同是要式行為,應(yīng)當(dāng)由保險人在原保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單,或者由投保人和保險人訂立變更的書面協(xié)議。
A生前無遺囑,其父母先于其死亡,其法定繼承人有Y2、X。
但至今該保險合同的投保人仍虛位,Y2未經(jīng)合法變更手續(xù)而取得投保人的地位,不能以投保人身分解除合同。
Y1主張當(dāng)A身故后,Y2通過繳納保險費(fèi)而與Y1之間形成了保險合同關(guān)系并取得投保人地位的意見,不符合保險法的特別規(guī)定,不予采納。
作為監(jiān)護(hù)人的Y2解除保險合同的行為,使被監(jiān)護(hù)人X喪失了無須再繳保險費(fèi)即能享有的成人紀(jì)念金、教育金、婚嫁金及養(yǎng)老金等保險利益,違反了法律的禁止性規(guī)定而無效。
基于此,法院認(rèn)為,Y2不能以投保人身分解除保險合同,解除保險合同的行為無效。
根據(jù)本案的事實(shí)關(guān)系和法院的判決內(nèi)容進(jìn)行分析,在本案中,保險公司確實(shí)在不少環(huán)節(jié)上因疏于經(jīng)營管理出現(xiàn)了一些漏洞,導(dǎo)致了保險公司敗訴。
其一、該保險產(chǎn)品究竟是什么樣的壽險產(chǎn)品?其保險條款中是否對將來可能發(fā)生的情況做了約定?本案中的情況是否可以根據(jù)保險條款的約定來處理?
其二、投保人是否違反了告知義務(wù)?如果用投保人違反告知非被保險人的身體狀況,而是投保人本人的身體狀況之義務(wù)的主張來解釋本案的話,那么其根據(jù)是什么?
其三,投保人死亡后,該保險合同的法律地位如何評價?在保險合同當(dāng)事人一方虛位的情況下,保險合同是否還能成立?如果不成立,那么如何維持保險合同的有效性?
以上這些問題,無一不與保險產(chǎn)品的設(shè)計(jì)有關(guān),因此,有必要對本案保險合同的性質(zhì)、保險產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析,進(jìn)而對整個案情和法院判決的內(nèi)容進(jìn)行分析,找出保險公司在本案中的經(jīng)營管理問題,以求當(dāng)訴訟結(jié)束后迅速加以改善。
首先,我們來分析該保險產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)。該產(chǎn)品本身是一個保險市場上常見的專門為少兒設(shè)計(jì)的一種兩全保險。投保人往往是家長,被保險人則是孩子。該兩全保險是生存和死亡這兩種性質(zhì)不同的保險事故發(fā)生之后,由保險公司提供保障的保險。
生存保險的內(nèi)容是,當(dāng)被保險人(孩子)成長到一定年齡,例如,成長到18歲成人時,作為保險人的保險公司,向孩子支付成人紀(jì)念金,表示祝賀成人;到25歲時,支付婚嫁金,以示祝賀;當(dāng)被保險人(孩子)的年齡達(dá)到60歲后,可以按月領(lǐng)取養(yǎng)老金,直至死亡。
而死亡保險的內(nèi)容是,當(dāng)被保險人(孩子)一旦發(fā)生意外或死亡或高度殘疾,那么,保險公司將按照保險合同的約定,支付死亡保險金或高度殘疾保險金。
如果我們將前兩項(xiàng)的保障內(nèi)容分別進(jìn)行整理,可以得到以下的內(nèi)容:
生存保險部分:投保人是A(父親),被保險人是X(孩子),保險金受益人也應(yīng)該是X。
死亡保險部分:投保人是A(父親),被保險人是X(孩子),保險金受益人是Y1(后母)。
上述是兩全保險合同的基本形式,本案的保險合同沒有脫離這種方式。
問題是,本案保險合同除了對被保險人的生存和死亡進(jìn)行保障之外,還有第三項(xiàng)保障內(nèi)容,那就是,在投保人死亡的情況下,保險公司可以豁免投保人繳納保險費(fèi)的義務(wù)。
根據(jù)保險經(jīng)營的原則,保險是依據(jù)大數(shù)法則而建立起來的一種事業(yè),要求是凡參加同一種保險的人,在條件上必須是平等的;在承擔(dān)風(fēng)險的比率上也要求是均等的;在承擔(dān)義務(wù)方面同樣要求是相等的。因此,保險公司在推出新產(chǎn)品時,有兩種做法:
一種方法是在設(shè)計(jì)產(chǎn)品精算時,把承擔(dān)這種風(fēng)險的內(nèi)容設(shè)計(jì)到產(chǎn)品中,同時將這種風(fēng)險承擔(dān)的責(zé)任也計(jì)算到保費(fèi)中,可能會略微提高一點(diǎn)保費(fèi)。當(dāng)事故發(fā)生后,在相同群體交納的保費(fèi)中,拿出相對應(yīng)的部分,以支付保險金的形式,為當(dāng)事人代交保費(fèi)。
另一種方法是,豁免投保人方的保費(fèi),實(shí)質(zhì)上是從保險公司的營利部分中拿出相對應(yīng)的金額,替投保人方支付保費(fèi),實(shí)質(zhì)上就是支付保險金。
理解了豁免保費(fèi)的真正含義之后,就可以對豁免保費(fèi)進(jìn)行分析了。在本案中,投保人的死亡,對保險公司來說是保險事故。只有保險事故發(fā)生后,保險公司根據(jù)相對應(yīng)的保險金的請求權(quán),產(chǎn)生支付保險金的義務(wù)。因此,只要保險事故不發(fā)生,保險金請求權(quán)就不存在。根據(jù)本案的事實(shí)進(jìn)行分析,投保人死亡這一保險事故發(fā)生后,保險公司便產(chǎn)生了支付保險金的義務(wù)。根據(jù)上述分析,我們不難看出,投保人死亡,豁免保費(fèi)實(shí)質(zhì)上是一種另立于兩全保險之外的第三項(xiàng)保障內(nèi)容。
本案的保險產(chǎn)品不僅僅是生死兩全保險,還帶有投保人死亡保險在內(nèi)的保險產(chǎn)品,那么該投保人死亡保險也應(yīng)該有投保人、被保險人和保險金受益人。這個第三項(xiàng)保障內(nèi)容是否與上述生死保險的內(nèi)容相同呢?
筆者認(rèn)為,第三項(xiàng)保障內(nèi)容與生死兩全保險的內(nèi)容是不同的。從本案的事實(shí)來看,投保人是A,在第三項(xiàng)保障中的被保險人,就是A本人,這一點(diǎn)并無異議。而保險金受益人則無法推測,只能根據(jù)中國保險法的規(guī)定,認(rèn)定保險金受益人為A的法定繼承人。
根據(jù)以上分析,可以認(rèn)定Y1保險公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上有重大的缺陷,并沒有對第三項(xiàng)保障內(nèi)容的有關(guān)方面進(jìn)行約定。Y1保險公司實(shí)際上并沒有詳盡地理解本案保險的性質(zhì),在設(shè)計(jì)保險產(chǎn)品和制訂條款時,忽視了對投保人死亡保險的設(shè)計(jì),從而導(dǎo)致在A投保人需要履行告知義務(wù),以及投保人死亡后,保險合同在如何存續(xù)等法律問題上無法自圓其說。
在本案中,投保人是否違反告知義務(wù),成為解決本案的一個關(guān)鍵問題。但是,該問題恰恰又與保險產(chǎn)品設(shè)計(jì)和保險條款的制作有很大的關(guān)系。
中國保險法第16條規(guī)定了如實(shí)告知義務(wù),投保人違反該義務(wù)的,保險人有權(quán)解除保險合同。
在壽險的以他人利益保險的情況下,投保人不是將自己的身體情況向保險公司告知,而是將被保險人的情況,如實(shí)向保險公司進(jìn)行告知。
在本案中,Y1保險公司事實(shí)上并沒有認(rèn)定第三項(xiàng)保障內(nèi)容是一項(xiàng)保險內(nèi)容,那么,Y1保險公司是根據(jù)何種法律依據(jù),要求投保人不僅要將被保險人的身體情況做如實(shí)地告知,而且還必須將自己的身體情況,向Y1保險公司做如實(shí)告知呢?事實(shí)上,依據(jù)中國保險法的規(guī)定,投保人有向保險公司如實(shí)告知被保險人身體狀況的義務(wù),但是并無將自己的身體情況也向Y1保險公司做如實(shí)告知的義務(wù)。
如前所述,只要將第三項(xiàng)保障內(nèi)容認(rèn)定是一項(xiàng)保險內(nèi)容,由此確定在第三項(xiàng)保障中的被保險人是投保人時,才能自圓其說,方能找到要求投保人將自己身體狀況向Y1保險公司進(jìn)行如實(shí)告知的理論和法律根據(jù)。
法院認(rèn)為,“根據(jù)保險條款的規(guī)定,投保人應(yīng)承擔(dān)如實(shí)告知義務(wù),以便保險人判斷承保所帶來的風(fēng)險決定是否承?!?,法院認(rèn)定投保人A有對自己身體的狀況向Y1保險公司進(jìn)行如實(shí)告知的義務(wù),這種判斷是建立在Y1保險公司將第三項(xiàng)保障內(nèi)容認(rèn)定是一項(xiàng)保險內(nèi)容的情況下才是合理的。因?yàn)?,只有?dāng)Y1認(rèn)定投保人A是該項(xiàng)保險內(nèi)容中的被保險人,才有可能要求投保人A履行告知自己身體狀況的義務(wù)。
投保人A并沒有將自己患有乙肝的情況向Y1保險公司告知時,是否違反了告知義務(wù)?
我們只有對投保當(dāng)時投保人A所患的疾?。ㄔ颍┖屯侗H?span>A死亡的原因(結(jié)果,肝癌)進(jìn)行分析,尋找其中是否有一定的因果關(guān)系。如果其中有足夠的因果關(guān)系,那么該指責(zé)成立,投保人A違反了告知義務(wù)。如果其中沒有足夠的因果關(guān)系,也就是說,投保時的疾病,不是死亡時的疾病時,那么其中的因果關(guān)系則無法成立,原因和結(jié)果也沒有必然的聯(lián)系。如果憑上述因果關(guān)系分析論來分析本案的事實(shí),法院判斷“乙肝并不屬于導(dǎo)致其身故的原因”,還是比較合理的。
另外,本案的保險條款中約定,“投保人在投保時已患有癌癥、腦中風(fēng)、心臟病或其他嚴(yán)重疾病以致身故,保險人不負(fù)免繳保險費(fèi)責(zé)任?!比缟纤?,投保人A在投保時,身患乙肝,并非條款中所列的疾病。但是,該條款約定中還有“其他嚴(yán)重疾病”的說法,那么,乙肝是否屬于其中的范疇,尚有可推敲的余地。
第一、乙肝是否屬于“其他嚴(yán)重疾病”?在保險條款中找不到答案。
第二、乙肝是否屬于“其他嚴(yán)重疾病”應(yīng)當(dāng)由Y1保險公司進(jìn)行舉證。如果無法舉出十分確鑿的證據(jù),則無法認(rèn)定乙肝屬于該保險條款中所規(guī)定的“其他嚴(yán)重疾病”。
綜上所述,在投保人是否需要履行告知義務(wù)的問題上,第一、保險公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時,沒有把第三項(xiàng)保障作為一項(xiàng)保障,因此,在本案中根據(jù)保險法的規(guī)定實(shí)際無法要求投保人將自己的情況向保險公司履行告知義務(wù);第二、保險條款對“其他嚴(yán)重疾病”,并沒有作出一個清晰的界定,也沒有限定一些范圍,因此,導(dǎo)致了保險條款的約定不明確。
本案中,保險公司在該保險合同的保單(保險證券)上記載:
該保險的投保人為A,被保險人為X,受益人欄里,第一為“Y2”(A的妻子,X的后母,被告),保單上的備注欄中注明“生存”;第二為“法定”,保單上的備注欄中注明“身故”。
而根據(jù)上述記載,法院進(jìn)行的審理發(fā)現(xiàn),該記載有謬誤。首先如本文前述的分析:
生存保險部分:投保人是A(父親),被保險人是X(孩子),保險金受益人也應(yīng)該是X(孩子)。
死亡保險部分:投保人是A(父親),被保險人是X(孩子),保險金受益人是Y2(后母)。
因此,該保單記載有關(guān)生存保險部分是錯誤的,而死亡保險部分則和保險公司最后提供的證據(jù)有所不符合,因此,最后法院根據(jù)事實(shí)判斷為,保險金受益人是Y2(后母)。
由此可見,保險公司在記載保險單的問題上,也是問題叢生。追根尋源,問題的根本在于,負(fù)責(zé)發(fā)行保單的管理人員沒有掌握保險法的基本原理,因此會產(chǎn)生這種紕漏。
當(dāng)保險合同當(dāng)事人的一方因死亡而產(chǎn)生虛位時,應(yīng)當(dāng)如何處置,成為解決本案中的一個比較重要的問題。
為什么我們要強(qiáng)調(diào)保險合同存續(xù)的問題呢?其原因在于合同性質(zhì)的本身。保險合同與普通合同一樣,當(dāng)合同依然有效時,保險合同的雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)對保險合同中所約定的各種權(quán)利義務(wù)承擔(dān)起責(zé)任,享受合同中規(guī)定的權(quán)利,并履行合同中所規(guī)定的義務(wù)。因此,投保人在保險合同的存續(xù)期間不能虛位。
在保險產(chǎn)品設(shè)計(jì)時,保險公司對產(chǎn)品中可能出現(xiàn)的問題應(yīng)該采取相應(yīng)的措施,并將合理合法的措施在保險合同條款中加以明確約定。本案的情況也是如此,該產(chǎn)品將投保人的死亡作為保險事故對待,而當(dāng)保險事故發(fā)生后,免除投保人方繳納保費(fèi)的義務(wù)雖然約定的比較清楚,但是對投保人死亡后,保險合同如何存續(xù)等問題卻沒有加以約定。
筆者認(rèn)為,任何保險合同的處置方法無非兩種:一是解除合同;二是繼續(xù)維持該合同。根據(jù)本案保險產(chǎn)品設(shè)計(jì)的要求以及本案所發(fā)生的事實(shí),保險合同應(yīng)該存續(xù)。因?yàn)?,保險條款明確約定,投保人死亡之后,可以免除投保人方繳納剩余未納的保費(fèi)。既然如此,豁免保費(fèi),該保險合同還是應(yīng)當(dāng)存續(xù)。
由于保險合同一方當(dāng)事人的虛位,而要想使其存續(xù),必須尋找新的投保人來取代已經(jīng)虛位的投保人。根據(jù)民法的一般原理,以及大陸法系國家人壽保險的慣例,該投保人的位置應(yīng)當(dāng)由亡故投保人的法定繼承人來繼承。
在本案中,當(dāng)A投保人死亡之后,應(yīng)當(dāng)由其第一順序法定繼承人A的兒子X和A的妻子Y2共同繼承。當(dāng)時A的兒子X尚未成年,屬于限制民事行為能力人,還不具備成為投保人的法律規(guī)定能力,其民事活動由他的法定代理人(其后母Y2)代理。因此,只要Y1保險公司參照海外慣例,履行一定的手續(xù),完全可以把Y2定為新的投保人,遺憾的是,Y1保險公司并沒有去實(shí)行。
由于Y1并沒有通過正式的途徑或手續(xù)把Y2變?yōu)樾碌耐侗H耍Mㄟ^Y2繳納保費(fèi)的方式,追認(rèn)其在法律上成為新的投保人,承認(rèn)其具有新的投保人身分,且具有解除保險合同的解約權(quán),從而同意Y2的解約請求,解除本案的保險合同。
但是,按照保險慣例,本案中實(shí)際擁有繼承權(quán)的不只Y2一個人,還包括X。因此,對于解約權(quán)的行使,也并非Y2一個人說了算。另外,即便X當(dāng)時表示同意Y2行使解約權(quán),解除本案的保險合同,在法律程序上,還有一個致命的缺陷,那就是,該新投保人的變更手續(xù)尚未完成。而變更投保人這一行為,屬于變更保險合同,在民法上屬于要式行為。在Y2、X沒有向Y1提出變更請求時,尤其是在Y2、X沒有任何書面或口頭變更示意的情況下,該新投保人的繼承程序,也就是變更手續(xù)是沒有完成的。在變更程序尚未進(jìn)行之際,新的投保人尚未決定和到位時,任何人無法行使保險合同的解約權(quán)。因此,本案中Y2任意行使保險合同的解約權(quán)是不合理的,而Y1保險公司在沒有正式完成變更投保人的手續(xù)之前,Y2無權(quán)解除本案中的保險合同。
綜上所述,在本案中,由于保險公司在諸多的經(jīng)營管理以及實(shí)務(wù)操作過程的環(huán)節(jié)中,出現(xiàn)了不少的紕漏或沒有按照保險法規(guī)定去執(zhí)行,其結(jié)果導(dǎo)致了保險公司在本案的訴訟中遭到了敗訴。敗訴之后,保險公司應(yīng)當(dāng)針對上述問題,逐一進(jìn)行研究,積極進(jìn)行改善其經(jīng)營管理。同時,這些經(jīng)驗(yàn)將會對保險行業(yè)發(fā)展產(chǎn)生促進(jìn)作用。
[1]沙銀華,現(xiàn)任銀華金商咨詢股份有限公司董事長兼總經(jīng)理。歷任:日本生命保險基礎(chǔ)研究所 主任研究員、東京海上日動火災(zāi)保險(中國)有限公司 副總經(jīng)理、中國太平保險服務(wù)(日本)有限公司 總經(jīng)理、董事。
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