在《理賠焦點(diǎn)》第六篇【典型拒賠理由及實(shí)用應(yīng)對(duì)策略】中第三章【先天性畸形】章節(jié)，陳諾老師從人身險(xiǎn)理賠作業(yè)層面出發(fā)，聚焦在先天性心臟病、腦動(dòng)靜脈畸形、先天性畸形系混合原因三大場(chǎng)景應(yīng)用及應(yīng)對(duì)策略講解先天性畸形的裁判規(guī)則。
探理I腦動(dòng)靜脈畸形，因?qū)儆谙忍煨曰伪痪苜r，被保險(xiǎn)人如何獲賠？
- 2024年01月19日
- 10:03
- 來(lái)源：公眾號(hào)弈賠
- 作者：
裁判要旨
疾病編碼不應(yīng)為認(rèn)定疾病性質(zhì)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于疾病的判斷應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)學(xué)技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。
投保人自行閱讀免責(zé)條款，無(wú)法證明保險(xiǎn)公司已對(duì)免責(zé)條款盡到提示說(shuō)明義務(wù)。
電子保險(xiǎn)合同系創(chuàng)新?tīng)I(yíng)銷方式應(yīng)值得鼓勵(lì)，但并不等于無(wú)視或減輕保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和法定義務(wù)。
基本案情
2019年2月21日，李某作為投保人為自己在保險(xiǎn)公司處投保終身重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額為500000元。
保險(xiǎn)條款2.5條責(zé)任免除中約定：下列第（2）至第（9）項(xiàng)情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生本合同定義的重大疾病的，我們不承擔(dān)給付重大疾病保險(xiǎn)金的責(zé)任；（9）遺傳性疾病（見(jiàn)11.17）……先天性畸形、變形或者染色體異常（見(jiàn)11.18）（符合本合同“艾森門(mén)格綜合征”定義的不在此限）。
2020年5月13日，李某因頭痛進(jìn)行性加重繼而昏迷1.5小時(shí)入院治療，入院診斷：1．右側(cè)腦出血合并腦疝；2．右側(cè)腦動(dòng)靜脈畸形……李某于同日進(jìn)行全麻右顳頂開(kāi)顱顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)，去顱骨骨瓣減壓術(shù)，顱內(nèi)顳肌下減壓術(shù)，顯微鏡下腦膜修補(bǔ)術(shù)，顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)，血腫腔置管引流術(shù)。
2020年6月2日，出院診斷證明書(shū)載明：出院診斷為：1.右側(cè)腦出血合并腦疝；2.右側(cè)腦動(dòng)靜脈畸形……
保險(xiǎn)公司于2020年7月22日向李某作出理賠結(jié)論通知書(shū)，載明：經(jīng)我司調(diào)查及審核相關(guān)資料，您于2020年5月13日全麻下行右顳頂開(kāi)顱顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)，顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)靜脈急性切除術(shù)，術(shù)中清除血腫過(guò)程中見(jiàn)血管紊亂向顳部延伸破裂出血，給予電凝并切除畸形血管團(tuán)。根據(jù)重大疾病保險(xiǎn)條款內(nèi)容，你本次保險(xiǎn)事故屬于保單責(zé)任免除項(xiàng)，故我司通知您：針對(duì)您本次理賠申請(qǐng)我司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，合同終止，退還李某本合同終止時(shí)的現(xiàn)金價(jià)值。
保司主張
李某所患疾病動(dòng)靜脈畸形為先天性疾病，屬于條款約定的免責(zé)事項(xiàng)，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。其術(shù)前所做CTA顯示右側(cè)動(dòng)靜脈畸形，手術(shù)記錄記載術(shù)中切除畸形血管團(tuán)，且手術(shù)名稱為“顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)”，出院診斷為右側(cè)動(dòng)靜脈畸形，疾病編碼為Q28.301。經(jīng)查閱ICD-10，Q28.301對(duì)應(yīng)的疾病名稱為“先天性大腦動(dòng)靜脈畸形”。
法院判決及理由
一審法院認(rèn)為本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于李某所患疾病是否屬于保險(xiǎn)免責(zé)事項(xiàng)：
1、根據(jù)保險(xiǎn)條款關(guān)于先天性畸形、變形或者染色體異常的確定是指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形。先天性畸或者染色體異常形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定。本案中，保險(xiǎn)公司并未舉證證明被保險(xiǎn)人在出生時(shí)即診斷具有畸形、變形或染色體異常的情形。保險(xiǎn)公司亦經(jīng)與李某主治醫(yī)生電話溝通，醫(yī)生說(shuō)手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了畸形血管并予以切除，沒(méi)有排查畸形血管是否系先天性。
2、雖然《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）將腦動(dòng)靜脈畸形編入先天性畸形、變形和染色體異常的章節(jié)，但疾病編碼不應(yīng)為認(rèn)定疾病性質(zhì)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于疾病的判斷應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)學(xué)技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。
3、保險(xiǎn)公司為保險(xiǎn)條款格式合同的提供方，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十七條規(guī)定，李某所患疾病不符合保險(xiǎn)條款中關(guān)于先天性畸形、變形或染色體異常的情形。
二審法院認(rèn)為本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是保險(xiǎn)公司是否就免責(zé)條款盡到說(shuō)明義務(wù)：
1、由投保人自行閱讀免責(zé)條款，該行為僅能認(rèn)定保險(xiǎn)人要求投保人對(duì)保險(xiǎn)條款內(nèi)容予以閱讀，無(wú)法證明其已對(duì)免責(zé)條款盡到提示說(shuō)明義務(wù)。本案爭(zhēng)議的關(guān)于“先天性畸形”的理解，具有很強(qiáng)的專業(yè)性，如果保險(xiǎn)人不作說(shuō)明，對(duì)于缺乏保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的投保人而言，很難準(zhǔn)確理解條款的涵義及法律后果，進(jìn)而造成雙方當(dāng)事人締約地位實(shí)質(zhì)上的不平等和意思表示實(shí)質(zhì)上的不自由，如在此基礎(chǔ)上締結(jié)保險(xiǎn)合同，難以實(shí)現(xiàn)契約自由原則，顯然對(duì)投保人有失公平，同時(shí)也與保險(xiǎn)法上最大誠(chéng)信原則相違背。
2、對(duì)于格式條款的說(shuō)明義務(wù)屬于先合同義務(wù)，具有先合同性，其目的在于使投保人在了解權(quán)利義務(wù)的基礎(chǔ)上作出投保的決定，在訂立保險(xiǎn)合同之時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向投保人履行說(shuō)明義務(wù)。保險(xiǎn)公司提交的電話回訪記錄僅顯示李某知道保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款，亦未能證明泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行了提示說(shuō)明。
3、本案系電子保險(xiǎn)合同，相較于傳統(tǒng)保險(xiǎn)單，電子保單具有保障便捷、易存儲(chǔ)、方便查詢、低碳環(huán)保等優(yōu)勢(shì)，此種創(chuàng)新?tīng)I(yíng)銷方式應(yīng)值得鼓勵(lì)。但應(yīng)當(dāng)注意到，創(chuàng)新?tīng)I(yíng)銷方式并不等于無(wú)視或減輕保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和法定義務(wù)。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在訂立保險(xiǎn)合時(shí)附格式條款，亦有義務(wù)對(duì)所有格式條款承擔(dān)一般說(shuō)明義務(wù)，并對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款承擔(dān)提示和明確說(shuō)明義務(wù)。該項(xiàng)義務(wù)應(yīng)為保險(xiǎn)公司主動(dòng)履行的義務(wù)，并非由投保人自行閱讀。希望保險(xiǎn)公司以本案訴訟為契機(jī)，通過(guò)相應(yīng)手段調(diào)整公司承保流程，完善和規(guī)范經(jīng)營(yíng)制度，切實(shí)履行法定義務(wù)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)責(zé)任。
《理賠焦點(diǎn)》小貼士
關(guān)于先天性畸形對(duì)于重疾險(xiǎn)責(zé)任免除，要具體分析事故的原因與結(jié)果是否在投保前均已發(fā)生。
閱讀排行榜
-
1
被拒賠的猝死：保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者的拉鋸戰(zhàn)
-
2
弈說(shuō)理賠：投保人、保險(xiǎn)利益與受益人全解析！
-
3
庭上和解I被保險(xiǎn)人身故后傷殘賠付爭(zhēng)議，弈賠助力獲賠24萬(wàn)實(shí)現(xiàn)四倍賠付！
-
4
庭上和解I“肺結(jié)節(jié)”未如實(shí)告知引拒賠爭(zhēng)議，經(jīng)訴前調(diào)解被保險(xiǎn)人獲賠23萬(wàn)元！
-
5
庭上和解I被保險(xiǎn)人行“腎移植術(shù)”遭團(tuán)體重疾險(xiǎn)拒賠，以保額80%結(jié)案！
-
6
理賠札記10：白金卡客戶行腎移植術(shù)遭重疾險(xiǎn)拒賠
-
7
你真的拿到全額賠償了嗎？全方位解讀交通事故理賠流程與避坑指南
-
8
裁判實(shí)錄I少兒重疾險(xiǎn)患者行“經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)”，一審判決賠付重疾保險(xiǎn)金
-
9
弈說(shuō)理賠：保險(xiǎn)公司要上門(mén)調(diào)查？別慌，教你如何應(yīng)對(duì)！
-
10
理賠沙龍I遺傳性疾病免責(zé)抗辯要旨—來(lái)自理賠公社的案例解析
推薦閱讀
-
1
華泰人壽高管變陣！友邦三員大將轉(zhuǎn)會(huì)鄭少瑋擬任總經(jīng)理即將赴任業(yè)內(nèi)預(yù)計(jì)華泰個(gè)險(xiǎn)開(kāi)啟“友邦化”
-
2
金融監(jiān)管總局開(kāi)年八大任務(wù)：報(bào)行合一、新能源車險(xiǎn)、利差損一個(gè)都不能少
-
3
53歲楊明剛已任中國(guó)太平黨委委員，有望出任副總經(jīng)理
-
4
非上市險(xiǎn)企去年業(yè)績(jī)盤(pán)點(diǎn)：保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入現(xiàn)正增長(zhǎng)產(chǎn)壽險(xiǎn)業(yè)績(jī)分化
-
5
春節(jié)前夕保險(xiǎn)高管頻繁變陣
-
6
金融監(jiān)管總局印發(fā)通知要求全力做好防汛救災(zāi)保險(xiǎn)賠付及預(yù)賠工作
-
7
31人死亡！銀川燒烤店爆炸事故已排查部分承保情況，預(yù)估保險(xiǎn)賠付超1400萬(wàn)元
-
8
中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展人壽保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)試點(diǎn)的通知》
-
9
董事長(zhǎng)變更后，中國(guó)人壽新添80后女總助
-
10
國(guó)內(nèi)首家批發(fā)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司來(lái)了，保險(xiǎn)中介未來(lái)將走向何方？
