玩“文字游戲”拒賠，法院判賠30萬！
- 2024年01月16日
- 17:09
- 來源：公眾號理賠幫
- 作者：
——前言——
等待期條款在各商業(yè)保險公司的健康保險業(yè)務(wù)中被廣為采用，他們設(shè)置等待期的主要目的在于控制風(fēng)險，防止投保人在購買保險時故意隱瞞或選擇不披露其已有的潛在風(fēng)險進(jìn)行逆選擇，以獲取不應(yīng)得的賠償。
但在重疾險中，如果被保險人因意外傷害導(dǎo)致罹患合同約定的重大疾病，將不受等待期影響，保險公司會按照合同約定正常進(jìn)行賠付。而非意外導(dǎo)致的重大疾病，等待期內(nèi)出險不賠。這種設(shè)計確保了意外事件的賠付迅速有效，同時仍然對非意外導(dǎo)致的情況進(jìn)行了合理的風(fēng)險管理。
那么如果是在等待期內(nèi)就診延續(xù)至等待期后確診的情況，重疾險是否賠付？
投保險種：重大疾病保險
出險事由：甲狀腺乳頭狀癌
拒賠理由：等待期90天內(nèi)接受醫(yī)學(xué)檢查或治療，且延續(xù)至等待期后確診合同約定的保險事故。
爭議金額：30萬元
2020年8月，梁慧（化名）通過支付寶平臺為自己投保了一份重疾險，基本保險金額為30萬元。等待期為90天。
2020年11月（等待期內(nèi)），梁慧因“睡眠呼吸暫停綜合征”需住院，并行“腹腔鏡袖狀胃切除+肝活檢術(shù)”，手術(shù)前進(jìn)行了全身檢查，被檢出“甲狀腺結(jié)節(jié)”。
2021年7月（等待期后），梁慧因發(fā)聲嘶啞方才針對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行入院治療，最終被確診為甲狀腺癌。
2021年8月，保險公司向梁慧發(fā)出拒賠短信，以其“屬于等待期90天內(nèi)接受醫(yī)學(xué)檢查或治療，且延續(xù)至等待期后確診本合同約定的保險事故，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任”為由拒賠。
(短信拒賠通知)
2021年8月，梁慧通過網(wǎng)絡(luò)找到理賠幫咨詢，在經(jīng)過案情分析后決定委托理賠幫入駐律師代理本案對保險公司提起訴訟。
2021年12月，經(jīng)一審法院審理后判決，被告保險公司向原告梁慧賠付保險金30萬元并承擔(dān)訴訟費，被告保險公司不服一審判決提起上訴，二審維持原判。
爭議焦點
梁慧的病情是否符合“等待期內(nèi)被保險人接受醫(yī)學(xué)檢查或治療，且延續(xù)至等待期后確診發(fā)生本合同約定的一種或多種輕度疾病、重度疾病”的情形？
被告保險公司辯稱
? 相關(guān)等待期條款合法有效
案涉保險合同為線上銷售的互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品，被告已通過技術(shù)手段在投保流程中反復(fù)多次使用顏色突出、字體加粗等方法提示原告注意三種等待期免責(zé)情形，故應(yīng)認(rèn)定被告已履行了提示說明義務(wù)，根據(jù)保險法十六條與保險法司法解釋二的規(guī)定，該免責(zé)條款具有法律效力。
（案涉保險合同等待期條款）
? 原告出險情形符合免責(zé)情形
原告在等待期內(nèi)被檢查出患有甲狀腺結(jié)節(jié)，盡管其在等待期后才被確診為甲狀腺乳頭狀癌，但仍然符合保險合同約定的免責(zé)情形，應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同約定免除被告保險責(zé)任。
原告認(rèn)為
? 案涉保險合同條款加重被保險人負(fù)擔(dān)，侵害被保險人利益
等待期內(nèi)要么被確診為重度疾病，保險公司因而免責(zé)；要么未被確診重度疾病，保險公司不能免賠。但被告保險公司在等待期定義之后設(shè)置的免責(zé)條款則變相將等待期內(nèi)的檢查或治療行為視同發(fā)生保險事故，與“等待期”及“保險事故”的定義不符，嚴(yán)重侵害被保人的利益。
? 加重被保險人責(zé)任的條款無效
健康保險產(chǎn)品條款中等待期、保障責(zé)任或責(zé)任免除約定的判定條件不合理。如：部分產(chǎn)品條款中約定將等待期出現(xiàn)的癥狀或體征作為在等待期后發(fā)生保險事故時的免責(zé)依據(jù)，而癥狀與體征均無客觀判定標(biāo)準(zhǔn)，侵害消費者利益?！?/strong>
為防止被保人帶病投保，法律允許保險公司進(jìn)行健康告知的詢問，允許保險公司設(shè)置等待期。但保險公司將等待期內(nèi)的檢查和治療（并未被確診疾病）視同發(fā)生保險事故，不當(dāng)擴張了等待期應(yīng)有的釋義，屬于加重被保人責(zé)任，免除保險公司責(zé)任的格式條款。該條款不對被保險人產(chǎn)生法律效力。
《合同法》第四十條規(guī)定：“提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效”。
《保險法》第十九條也規(guī)定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的”，應(yīng)屬無效條款。
? 等待期內(nèi)檢查的疾病與等待期后確診疾病非同種疾病
本案原告等待期內(nèi)入院的原因是為了治療“睡眠呼吸暫停綜合征”，只是在術(shù)前的身體檢查中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，因身體沒有明顯異常原告也未對甲狀腺結(jié)節(jié)做針對治療，直到身體不適癥狀，原告方才前往醫(yī)院治療，且醫(yī)院當(dāng)時也未作出原告患有甲狀腺癌的診斷結(jié)論。
在沒有醫(yī)院診斷的情況下，不能由此推斷原告在等待期內(nèi)已患有甲狀腺癌，并延續(xù)至等待期屆滿。而甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌亦非同種疾病。
綜上，被告保險公司單方制定的等待期內(nèi)終止合同并拒賠的條款，從實質(zhì)上剝奪了被保人在等待期內(nèi)進(jìn)行任何醫(yī)學(xué)檢查或治療的權(quán)利，也變相免除了被告就等待期外確診的重疾進(jìn)行理賠的義務(wù)。
法院判決結(jié)果
最終法院支持了原告律師的觀點認(rèn)為，在沒有醫(yī)院明確診斷的情況下，不能推斷做出原告在等待期內(nèi)已患有甲狀腺癌，并延續(xù)至等待期滿。故被告基于保險條款第2.3條保險責(zé)任所作出相關(guān)抗辯理由不能成立，判決被告賠付原告重大疾病保險金30萬元。
被告保險公司不服一審判決提起上訴，二審維持原判，現(xiàn)已執(zhí)行判決內(nèi)容。
（二審判決）
保險合同的簽訂要求雙方講究誠信，簽訂保險合同時投保人趁自己身體好的時候投保，就會盡早依法獲得保障，就能避免不必要的情況發(fā)生。保險人也應(yīng)依法依約及時快捷地為投保人提供保險服務(wù)和保障。對于購買保險的廣大用戶來講，保險合同中等待期的約定系事關(guān)能不能獲得保險賠償?shù)闹匾马棧m然在等待期內(nèi)出現(xiàn)了健康異常，并不意味著與后期約定的疾病有必然的關(guān)聯(lián)性，保險公司的拒賠也不一定合理，但在投保前還是有必要花費時間搞清楚有關(guān)等待期的含義和具體約定內(nèi)容，以免在本身就遇到困難的基礎(chǔ)上增添麻煩。
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