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庭上和解I已繳費(fèi)10年重疾險(xiǎn)脫保復(fù)效等待期內(nèi)出險(xiǎn)，以全額賠付重疾保險(xiǎn)金和解結(jié)案

2024年01月12日
16:20
來(lái)源：公眾號(hào)弈賠
作者：

日前，經(jīng)成渝金融法院法官主持調(diào)解，傅進(jìn)煌（化名）與案涉保險(xiǎn)公司在二審達(dá)成和解，《民事調(diào)解書(shū)》載明：保險(xiǎn)公司應(yīng)于 2024 年 1 月 22 日之前支付保險(xiǎn)賠償金 175,590 元。

本案以重疾保險(xiǎn)金全額賠付結(jié)案，是源九網(wǎng)絡(luò)弈賠解紛中心在四川的第五宗勝訴案例。

保險(xiǎn)事故

2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險(xiǎn)10萬(wàn)元、意外傷害保險(xiǎn)30萬(wàn)元、附加醫(yī)療保險(xiǎn)1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)10份、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2萬(wàn)元。

2021年7月13日至23日，被保險(xiǎn)人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個(gè)月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細(xì)胞腫瘤。9月7日，被保險(xiǎn)人張永明向保司申請(qǐng)理賠重大疾病保險(xiǎn)金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書(shū)》，認(rèn)為被保險(xiǎn)人投保前存在疾病病史，嚴(yán)重影響本公司承保決定，不承擔(dān)首次重大疾病保險(xiǎn)金賠償責(zé)任和醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，解除以上合同，保單終止。

當(dāng)事人保前病歷情況

案情概要

2012 年 7 月 26 日，傅進(jìn)煌為自己投保重大疾病保險(xiǎn)，保額 30 萬(wàn)元，每年的保費(fèi)為 11,310 元。

2022 年 7 月 27 日，保險(xiǎn)公司通過(guò)傅進(jìn)煌銀行賬號(hào)扣費(fèi)失敗。同年? 11 月 15 日，傅進(jìn)煌繳納保費(fèi)，完成涉案保險(xiǎn)合同的復(fù)效。12 月 26日，傅進(jìn)煌入院治療，被診斷為右上肺腺癌。

2023 年 2 月 16 日，傅進(jìn)煌向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。同日，保險(xiǎn)公司出具《理賠核定通知書(shū)》，對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)合同在復(fù)效等待期 180 天內(nèi)出險(xiǎn)，按照所交保險(xiǎn)費(fèi)給付保險(xiǎn)金 124,410 元。

傅進(jìn)煌與保險(xiǎn)公司多次協(xié)商未果，遂于 2023 年 3 月 6 日經(jīng)理賠公社提請(qǐng)?jiān)淳啪W(wǎng)絡(luò)弈賠解紛中心予以協(xié)助。

想了解弈賠解紛中心對(duì)本案的解析，可觀看所附視頻：弈/保律沙龍7-脫保理賠申請(qǐng)的正當(dāng)理由。

2023 年 7 月 27 日，四川自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)人民法院作出一審判決：保險(xiǎn)公司向原告傅進(jìn)煌賠付保險(xiǎn)金175,590元（300,000元 - 124,410 元）及利息。

法院判決的核心理由是：案涉保險(xiǎn)合同關(guān)于等待期的約定屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任、加重被保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在簽訂合同時(shí)就該條款作出足以引起投保人注意的提示，并應(yīng)當(dāng)對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明。但保險(xiǎn)公司并無(wú)充分證據(jù)證明其已履行了提示或明確說(shuō)明，因此該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

二審時(shí)，在成渝金融法院案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動(dòng)下，本案最終達(dá)成本文開(kāi)頭所列的、當(dāng)事雙方滿(mǎn)意的結(jié)果。

啟示錄

無(wú)論是《理賠焦點(diǎn)》、理賠解紛化解平臺(tái)還是弈賠的智能理賠決策系統(tǒng)涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專(zhuān)業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出爭(zhēng)議件的理賠標(biāo)準(zhǔn)，重構(gòu)消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的信任。弈賠解紛中心延伸訴訟代理服務(wù)，同樣遵循這一原則。

本案之所以能順利圓滿(mǎn)解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無(wú)關(guān)聯(lián)。在整個(gè)解紛環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付理由。不論是保單受益人本人、延伸訴訟代理律師，還是保險(xiǎn)公司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上形成了共識(shí)。