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每到歲末年初，朋友圈都會被各類APP做的年終總結(jié)刷屏。從聽歌軟件霸榜的年度熱曲，再到理財平臺計算的虧損百分比，以及當(dāng)“空中飛人”這一年的飛行次數(shù)，都在幫用戶回顧著這一年的得與失。

與此同時，其l各大保險公司和中介平臺也在發(fā)布著年度理賠報告，但這些總結(jié)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如跟衣食住行娛樂相關(guān)的話題出圈。

然而，在1月10日螞蟻保發(fā)布的《2023年螞蟻保平臺理賠服務(wù)報告》（下稱“報告”）中，有兩組數(shù)據(jù)完美詮釋出，保險其實與人們的生活緊密度很高，生活中發(fā)生的大事件會直接影響理賠數(shù)據(jù)的變化。

一組是在螞蟻保住院醫(yī)療險的前五類高發(fā)疾病中，肺炎和急性支氣管炎均有登榜，而這自然與2022年底之后大家的生活和出行恢復(fù)正常有關(guān)。事實上，在諸多百姓的感知中，2023年的確是因為呼吸道疾病，導(dǎo)致自己或親友頻繁跑醫(yī)院的一年。

另一組極具代表性的數(shù)據(jù)則是，在去年10月之后，螞蟻保平臺上的電信詐騙險出險量大幅下降。這是因為在2023年10月16日，云南普洱公安機(jī)關(guān)與緬甸相關(guān)地方執(zhí)法部門合作抓獲2349名中國籍電信網(wǎng)絡(luò)詐騙犯罪嫌疑人，而這也是我國開展打擊緬北電信網(wǎng)絡(luò)詐騙以來，單次移交人數(shù)最多的一次。

可見，通過年度理賠數(shù)據(jù)，同樣可以勾勒出百姓對于身邊大事的共同回憶。

而在數(shù)據(jù)背后的一個個真實的理賠案例中，更摻雜著普通個體對于人生、家庭和未來的個中滋味。

01.?

80萬，辭職的底氣

“那個時候我母親正在癌癥治療，恰好兒子年齡小，也生病住院了，我每天在醫(yī)院的不同科室跑來跑去，自己都快累垮了。”從相互寶到螞蟻保，曉靜給全家買了6年的保險，但沒想到有一天，她的母親得了胰腺癌。

不幸中的萬幸的是，曉靜有保險可以兜底，這是她積極面對未來生活的底氣。因為母親獲得了80萬元的重疾險理賠，曉靜決定辭去工作，安心照顧整個家庭。

《報告》顯示，2023年，螞蟻保合作的保險公司通過平臺累計向用戶理賠231億元，同比增長23%。其中，重疾險的平均理賠金額為81200元，醫(yī)療險則為8084元。這也意味著無數(shù)個像曉靜這樣的家庭，在面對疾病帶來的困境時，可以通過理賠金安心治病，緩解經(jīng)濟(jì)和精神上的雙重壓力。

關(guān)于去年理賠金額增長超兩成的原因，螞蟻保理賠科技負(fù)責(zé)人方勇解釋道：“首先是去年人們各種相關(guān)的活動都增加了，典型的如意外就醫(yī)，還有原來一些不是特別嚴(yán)重的病延后就醫(yī)，導(dǎo)致整體就醫(yī)量增加；第二則是平臺上線了一款0免賠的產(chǎn)品，這個產(chǎn)品原來有1萬的免賠，這個差異也會使用戶的報案量有所增加?！?

發(fā)布會上，方勇還分享了一組數(shù)據(jù)，對于20-40歲的白血病患者，其年平均治療費(fèi)用為21.6萬元。盡管螞蟻保上重疾險單筆最大賠付金額為200萬元，但平臺的平均理賠金額也僅有8萬余元，這也從側(cè)面說明，許多人雖然買了保險，但其保障的充足度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

依據(jù)《報告》數(shù)據(jù)，從疾病分布來看，重疾險理賠前五的疾病為甲狀腺癌、肺癌、乳腺癌、腸癌、胃癌；住院醫(yī)療險理賠前五的疾病為甲狀腺癌、乳腺癌、肺炎、肺癌、急性支氣管炎。

目前，螞蟻保平臺絕大多數(shù)的理賠都可以通過“安心賠”完成。以健康險為例，2023年螞蟻保平臺健康險理賠服務(wù)共469萬人次，其中459萬人次通過“安心賠”完成理賠，覆蓋度高達(dá)98%。

02.?

50萬，調(diào)解的能力

都說保險是賠出來的，但客戶在進(jìn)行理賠申請時，也難免會遭遇拒賠。為了充分保護(hù)金融消費(fèi)者的權(quán)益，浙江省銀行業(yè)保險業(yè)人民調(diào)解委員會于2023年7月設(shè)立“螞蟻調(diào)解工作室”，為用戶提供一站式在線理賠調(diào)解服務(wù)，高效高質(zhì)量化解矛盾糾紛。

據(jù)了解，當(dāng)用戶對理賠結(jié)論有異議時，可以在螞蟻保申請“安心賠”幫調(diào)解結(jié)論咨詢服務(wù)，由協(xié)賠專家給出專業(yè)意見并協(xié)助處理。如果對協(xié)賠結(jié)論仍不接受時，用戶便可一鍵發(fā)起調(diào)解需求，進(jìn)入“螞蟻調(diào)解工作室”。

這個時候，專業(yè)的人民調(diào)解員會組織調(diào)解，溝通、化解用戶和保險公司的誤解或矛盾，最大程度保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。據(jù)悉，“螞蟻調(diào)解工作室”試運(yùn)行半年期間，人民調(diào)解員的調(diào)解解決率高達(dá)97%。

方勇介紹，“我們的80%的案件在5日以內(nèi)就能夠整個調(diào)解結(jié)案，這在線下的調(diào)解流程中是不可想象的。我們依據(jù)原有的《人民調(diào)解法》規(guī)范，將其抽象和簡化，結(jié)合線上實際情況做成最精簡的版本，這整套調(diào)解流程不僅能夠全部線上化操作，還能符合《人民調(diào)解法》的根本核心和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。”

可見，“螞蟻調(diào)解工作室”在符合監(jiān)管的相關(guān)要求的同時，還能把人民調(diào)解這件事情高效快速地做到位。

與此同時，“螞蟻調(diào)解工作室”還有著其獨(dú)立性，既不偏袒保險公司，也不會為投保人爭取額外的、并不合理的理賠結(jié)果。方勇強(qiáng)調(diào)：“調(diào)解工作室是獨(dú)立于螞蟻保的一個存在，因為它要保持中間者的獨(dú)立性，但是調(diào)解工作室確實補(bǔ)齊了我們?nèi)虆f(xié)賠的最后的一塊，原本平臺上沒有環(huán)節(jié)覆蓋這塊內(nèi)容?！?

“這是新時代‘楓橋經(jīng)驗’在互聯(lián)網(wǎng)保險領(lǐng)域的落地探索，努力打造規(guī)范、高效、親民的互聯(lián)網(wǎng)調(diào)解模式，及時、有效化解矛盾糾紛，充分保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益?！闭憬°y保調(diào)委負(fù)責(zé)人表示。

經(jīng)過一整年的試運(yùn)行，螞蟻保建立了系統(tǒng)、多途徑的協(xié)賠服務(wù)機(jī)制?！秷蟾妗凤@示，2023全年，螞蟻保為10萬用戶提供了一對一的理賠結(jié)論咨詢和爭議調(diào)解服務(wù)，結(jié)論認(rèn)可度達(dá)到88%，最高一筆為用戶爭取到了50萬元理賠款。

03.?

保險界的“大眾點(diǎn)評”

隨著理賠服務(wù)愈發(fā)受到保司以及客戶的重視，作為中介平臺的螞蟻保，依舊堅持對理賠流程進(jìn)行優(yōu)化，只為提升用戶的體驗。

目前，螞蟻保“安心賠”已在健康險和意外險領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)規(guī)?；采w，包括門診險、住院醫(yī)療險、重疾險和意外險，涵蓋12家保司的90款產(chǎn)品。

《報告》顯示，“安心賠”服務(wù)也實現(xiàn)了用戶高滿意度。報案申請環(huán)節(jié)，螞蟻保提供AI功能指導(dǎo)用戶在線報案，讓用戶一次交對所有材料，用戶滿意度為91%；結(jié)案賠付環(huán)節(jié)，用戶整體滿意度為94%，在理賠金額較大的住院醫(yī)療險和重疾險上，用戶滿意度高達(dá)95%。

在賠付結(jié)果的異議調(diào)解上，螞蟻?！鞍残馁r”的協(xié)賠滿意度達(dá)到88%。這意味著平臺協(xié)賠員在保司和用戶之間的溝通，一方面能讓用戶更理解賠付結(jié)果，一方面也能更好保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。

公布理賠年報的當(dāng)天，螞蟻保還有一個新動作，讓理賠服務(wù)“卷”到了新高度。

2024年1月開始，螞蟻保“安心賠”將展示每款入選保險產(chǎn)品的四個指標(biāo)評分：一次提交成功率、時效達(dá)成率、結(jié)論接納率和賠付滿意度。前三個指標(biāo)由螞蟻保系統(tǒng)根據(jù)所有理賠案件的材料齊全情況、處理時效和糾紛數(shù)據(jù)自動打分，賠付滿意度則由理賠用戶打分，四個分值綜合后會得出綜合評分。

也就是說，根據(jù)這個綜合評分，用戶在購買保險時就能直觀了解該產(chǎn)品的理賠服務(wù)水平，不用等到需要理賠時。

中國社科院保險與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心主任郭金龍認(rèn)為，“安心賠”的服務(wù)評分機(jī)制類似于保險界的“大眾點(diǎn)評”，通過對保險產(chǎn)品的各項理賠能力指標(biāo)進(jìn)行打分評價，向用戶透明展示相關(guān)理賠信息，有利于保險理賠服務(wù)信息的透明化，有助于推動保險理賠服務(wù)的線上化和便利化，是非常有突破性的理賠服務(wù)創(chuàng)新。

方勇表示，螞蟻保平臺的理賠成績，以及“安心賠”服務(wù)體系的不斷完善和用戶滿意度，是過去兩年和合作保司持續(xù)共建的成果。理賠是保險業(yè)發(fā)揮救濟(jì)功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，“在這個環(huán)節(jié)比拼體驗，能給用戶帶來更好的體驗感和獲得感。”