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近日，國家金融監(jiān)督管理總局江蘇監(jiān)管局發(fā)布2024年1號文（蘇金規(guī)〔2024〕1號）關(guān)于印發(fā)《關(guān)于深化“五虛”整治 加強人身保險公司內(nèi)控建設(shè)的指導(dǎo)意見》的通知（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），深入治理人身保險業(yè)虛假承保、虛假退保、虛掛保費、虛列費用、虛假理賠等“五虛”頑疾。

《指導(dǎo)意見》主要內(nèi)容如下：

一、加強銷售全程管控

1、建立健全銷售管理內(nèi)部控制機制。人身保險公司建立嚴(yán)格的銷售管理內(nèi)部控制政策、流程和措施。應(yīng)通過合法合規(guī)方式，了解投保人的保險需求、風(fēng)險特征、保費承擔(dān)能力、已購買同類保險的情況等信息，確保投保源于投保人真實保險需求，與其風(fēng)險承受能力和持續(xù)繳費能力相適應(yīng)。

2、防范傭金套利行為。人身保險公司要重點關(guān)注傭金、現(xiàn)金性獎勵及保單首年現(xiàn)金價值之和超過當(dāng)期保費等情況。審慎、合理制定傭金、競賽方案等激勵政策，高度關(guān)注聘才增員政策相關(guān)風(fēng)險，鼓勵適當(dāng)降低首年傭金、提高續(xù)期傭金占比并拉長支付年限，根據(jù)保單繼續(xù)率、投訴情況等業(yè)務(wù)品質(zhì)考核結(jié)果，遞延發(fā)放傭金和獎勵，形成銷售人員服務(wù)長期化激勵。

3、防范虛掛業(yè)務(wù)行為。人身保險公司應(yīng)加強銷售人員真實性審核，在可回溯管理、客戶回訪、保單回執(zhí)簽收等環(huán)節(jié)，需確認(rèn)銷售人員身份并確?？蛻糁?。要重點關(guān)注同一客戶通過多名銷售人員在本公司投保等異常情況，嚴(yán)禁銷售人員誘導(dǎo)、慫恿或在客戶不知情情況下拆單、掛單進行套利。

4、規(guī)范自保件和互保件管理。人身保險公司應(yīng)切實加強對自保件、互保件的識別和統(tǒng)計，設(shè)定監(jiān)測指標(biāo)，制定激勵和考核政策時應(yīng)充分考慮對自保件、互保件的刺激作用，要進行有效制度設(shè)計，防止出現(xiàn)為達(dá)成業(yè)績目標(biāo)而產(chǎn)生大量自保件、互保件的情況。

5、從嚴(yán)管控電網(wǎng)銷業(yè)務(wù)。人身保險公司應(yīng)通過合法途徑獲取客戶信息，嚴(yán)禁通過“零首付”“免費保障”等營銷噱頭誤導(dǎo)消費者。嚴(yán)格執(zhí)行電話銷售禁撥管理制度，確保銷售全過程可回溯。

6、加強產(chǎn)品說明會管理。人身保險公司應(yīng)對審批、宣傳資料、講解人員資質(zhì)、檔案保管、錄音錄像回溯抽檢等方面進行規(guī)范。未經(jīng)公司授權(quán)，銷售人員不得擅自召開產(chǎn)品說明會。

7、嚴(yán)格實施可回溯管理。人身保險公司要切實落實“銷售行為可回放、重要信息可查詢、問題責(zé)任可確認(rèn)”的監(jiān)管要求。應(yīng)完整記錄和保存互聯(lián)網(wǎng)保險主要業(yè)務(wù)過程。銷售人員通過互聯(lián)網(wǎng)向自然人銷售保險期間超過一年的人身保險產(chǎn)品，應(yīng)適用線上線下融合業(yè)務(wù)監(jiān)管規(guī)則，采用錄音錄像方式對關(guān)鍵銷售環(huán)節(jié)予以記錄。

8、切實承擔(dān)宣傳行為管理主體責(zé)任。人身保險公司要建立健全本公司官方自媒體和內(nèi)外勤人員自媒體信息的審核管控、監(jiān)測檢查、應(yīng)急處置和責(zé)任追究制度。發(fā)現(xiàn)合作中介機構(gòu)、外部媒體對本公司及產(chǎn)品有不當(dāng)、不實宣傳的，應(yīng)及時制止并最大限度消除不良影響。

9、加強合作中介機構(gòu)管理。人身保險公司應(yīng)審慎選擇擬合作的保險中介機構(gòu)，嚴(yán)禁與不具備資質(zhì)的中介機構(gòu)發(fā)生業(yè)務(wù)往來。要加強對授權(quán)銷售行為的后續(xù)監(jiān)督和評估，探索建立傭金遞延支付、追索扣回和業(yè)務(wù)品質(zhì)獎懲機制。

二、加強中后臺監(jiān)督制約

1、確保收付費環(huán)節(jié)資金安全。人身保險公司應(yīng)嚴(yán)格審查委托手續(xù)，采取有效的身份識別技術(shù)核實客戶及委托人身份，對委托代辦業(yè)務(wù)，原則上應(yīng)采用銀行轉(zhuǎn)賬方式進行支付，必要時可通過電話回訪等方式確?？蛻糍Y金安全。

2、加強銀保業(yè)務(wù)費用管控。人身保險公司要重點加強銀保業(yè)務(wù)費用管理，防范費差損風(fēng)險。各項費用支出不得突破產(chǎn)品預(yù)定附加費用率。合理設(shè)定銀保專員薪酬標(biāo)準(zhǔn)，與銀保專員負(fù)責(zé)培訓(xùn)、聯(lián)絡(luò)和服務(wù)的崗位屬性相匹配，不能簡單和保費規(guī)模掛鉤，鼓勵與銀保專員簽訂勞動合同。

3、加強業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)真實性管理。人身保險公司要準(zhǔn)確區(qū)分保險業(yè)務(wù)與非保險業(yè)務(wù)，嚴(yán)禁將實際不承擔(dān)保險責(zé)任的經(jīng)辦業(yè)務(wù)基金記入保費收入，防止出現(xiàn)虛增保費行為。要規(guī)范未決賠案管理流程，嚴(yán)禁通過虛假報案、人為異常刪改等手段違規(guī)調(diào)節(jié)未決賠款準(zhǔn)備金。上級公司要及時關(guān)注、核查、處理下級分支機構(gòu)的數(shù)據(jù)異常。

4、加強理賠流程管理。人身保險公司要持續(xù)完善理賠管理制度，有效識別報案、查勘、醫(yī)療審核、核賠等各環(huán)節(jié)的欺詐風(fēng)險和舞弊行為，應(yīng)根據(jù)管控需要分級設(shè)置處理和審批權(quán)限，形成必要的相互監(jiān)督制約機制，并強制定期更換密碼。對理賠頻繁的團體保險客戶要加強后續(xù)跟蹤，及時核對理賠信息，防范冒領(lǐng)賠款、虛假賠案等風(fēng)險。

5、加強保單質(zhì)押貸款管理。人身保險公司應(yīng)采取有效措施核實貸款申請人身份，確保資金發(fā)放安全。要關(guān)注貸款客戶投保、繳納續(xù)期保費、賬戶變更等情況，及時發(fā)現(xiàn)、識別投后即貸、貸后即保、反復(fù)貸款等異常行為。

三、加強消費者權(quán)益保護和改進客戶服務(wù)

1、提升售后服務(wù)品質(zhì)。原保單服務(wù)人員離職后，應(yīng)指定專人對接服務(wù)，及時主動告知客戶保單狀況和獲得后續(xù)服務(wù)的途徑。充分提示“代理退保”黑產(chǎn)危害，引導(dǎo)客戶通過正規(guī)途徑解決訴求。

2、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。簡化理賠手續(xù)，減少不必要的理賠材料和環(huán)節(jié)，積極做好客戶輔導(dǎo)，縮短理賠周期。對涉及免賠、拒賠和比例賠付等情況，及時向索賠人充分說明理由，著力減少、化解訴訟糾紛，嚴(yán)禁拖賠惜賠、無理拒賠。

3、改進投訴處理工作。鼓勵上級機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子成員參與下級機構(gòu)總經(jīng)理接待日工作，深入一線加大督辦力度。要切實做好問責(zé)處理、警示教育、統(tǒng)計分析、溯源整改的閉環(huán)管理，大力整治消費者反映強烈的突出問題，堅決補齊管控機制短板。

4、強化客戶信息管理。高度重視電話銷售業(yè)務(wù)等客戶信息集中領(lǐng)域的數(shù)據(jù)安全。嚴(yán)禁誘導(dǎo)客戶提供虛假信息，嚴(yán)禁偽造、篡改及非法買賣客戶信息。要加強客戶屬地信息識別，防止出現(xiàn)違規(guī)跨經(jīng)營區(qū)域承保行為。

四、加強人員管理

1、強化人員異常行為管理。人身保險公司應(yīng)建立健全覆蓋員工、代理人的全員管理制度，根據(jù)管控需要對員工受司法判決、治安處罰、行政處罰、黨紀(jì)處分及其他紀(jì)律處分、個人經(jīng)商辦企業(yè)等事項，制定實施禁止性規(guī)定、報告登記。對擬提拔任用的高級管理人員，確保不存在影響任職的相關(guān)情形。

2、規(guī)范銷售人員招錄管理。嚴(yán)禁模糊單位主體、誤導(dǎo)職位性質(zhì)、混淆合同類型、夸大收入水平等行為。嚴(yán)格審核個人信用及工作經(jīng)歷，嚴(yán)禁招錄不符合監(jiān)管規(guī)定的人員從事保險銷售，要加強同業(yè)引進人員從業(yè)背景調(diào)查，嚴(yán)禁慫恿銷售人員頻繁無序流動。

3、強化銷售人員職業(yè)培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行銷售人員培訓(xùn)考核、考評與獎懲制度。授權(quán)銷售人員銷售新保險產(chǎn)品前，應(yīng)組織專門培訓(xùn)及測試，區(qū)分銷售能力資質(zhì)實行差別授權(quán)，不得為增加銷售人力、擴張保費規(guī)模而放松、降低培訓(xùn)考核評估標(biāo)準(zhǔn)。

五、加強監(jiān)督問責(zé)和行業(yè)自律

1、強化內(nèi)控合規(guī)教育宣導(dǎo)。要根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、人員數(shù)量、風(fēng)險水平等因素，足額配備合規(guī)管理部門或合規(guī)崗位專職人員。

2、嚴(yán)格落實責(zé)任追究。監(jiān)管部門要壓實機構(gòu)主體責(zé)任，確保監(jiān)管“長牙帶刺”，緊抓關(guān)鍵少數(shù)，切實增強懲戒震懾效果。

3、持續(xù)加強行業(yè)自律。保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)組織專題培訓(xùn)和同業(yè)交流，完善宣傳教育、信息共享、失信懲戒等方面的行業(yè)自律規(guī)范。