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庭上和解I被保險(xiǎn)人等待期內(nèi)患腸T細(xì)胞淋巴瘤且外購特藥，重疾險(xiǎn)以90%比例支付保險(xiǎn)金和解結(jié)案

2024年01月11日
10:00
來源：公眾號弈賠
作者：

日前，經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十二師中級人民法院法官主持調(diào)解，徐習(xí)生（化名）的法定繼承人與案涉保險(xiǎn)公司達(dá)成和解，《民事調(diào)解書》載明：保險(xiǎn)公司應(yīng)于 2024 年 1 月 10 日之前支付保險(xiǎn)金 180,000 元。

2023 年 11 月 8 日，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)三坪墾區(qū)人民法院相繼作出案涉三家保險(xiǎn)公司的民事判決書，分別承擔(dān)重疾保險(xiǎn)金 1 萬元、重疾保險(xiǎn)金 2 萬元及重疾醫(yī)療保險(xiǎn)金 41,928 元、重疾保險(xiǎn)金 20 萬元。前兩家保司接受一審判決結(jié)果，最后一家保司提起上訴。

經(jīng)當(dāng)事人確認(rèn)同意，該上訴案與保險(xiǎn)公司最終達(dá)成保額 90% 比例的和解協(xié)議。

保險(xiǎn)事故

2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險(xiǎn)10萬元、意外傷害保險(xiǎn)30萬元、附加醫(yī)療保險(xiǎn)1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)10份、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2萬元。

2021年7月13日至23日，被保險(xiǎn)人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個(gè)月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細(xì)胞腫瘤。9月7日，被保險(xiǎn)人張永明向保司申請理賠重大疾病保險(xiǎn)金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書》，認(rèn)為被保險(xiǎn)人投保前存在疾病病史，嚴(yán)重影響本公司承保決定，不承擔(dān)首次重大疾病保險(xiǎn)金賠償責(zé)任和醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，解除以上合同，保單終止。

當(dāng)事人保前病歷情況

案情概要

2021 年 6 月 22 日，徐習(xí)生以本人為被保險(xiǎn)人投保了重大疾病保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)合同約定，重大疾病保險(xiǎn)金 20 萬元，保險(xiǎn)金受益人法定，保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納。

同時(shí)，徐習(xí)生也投保了 360 全民醫(yī)保。一保險(xiǎn)合同約定，一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任 300 萬元、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任 600 萬元、個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任 2 萬元；另一保險(xiǎn)合同約定，個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任 1 萬元。

2021 年 9 月 13 日 - 29 日，徐習(xí)生在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院 16 天，經(jīng)診斷患有 T-細(xì)胞淋巴瘤，屬于重大疾病。2022 年 3 月 13 日，徐習(xí)生根據(jù)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院開具的兩張?zhí)幏焦{，向新疆濟(jì)康大藥房購買鹽酸米托蒽醌脂質(zhì)體注射液各三盒，合計(jì)金額 41,928 元。2022 年 4 月 16 日，徐習(xí)生因腸 T 細(xì)胞淋巴瘤去世。

嗣后，徐習(xí)生的法定繼承人分別向三家保險(xiǎn)公司提起重大疾病保險(xiǎn)金、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金申請，均遭到保險(xiǎn)公司口頭拒賠，理由是：被保險(xiǎn)人徐習(xí)生系在 90 天等待期內(nèi)確診重疾，且外購藥品觸及免責(zé)條款。就此，徐習(xí)生的女兒同意退回已交的保險(xiǎn)費(fèi)。

源九網(wǎng)絡(luò)弈賠解紛中心認(rèn)為，對于等待期條款，保司并未提示和明確說明；外購特藥是遵醫(yī)囑的、合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用。徐習(xí)生的女兒同意退回已交的保險(xiǎn)費(fèi)，系出于重大誤解，并非放棄重疾及醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付權(quán)益。

在案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動(dòng)下，本案最終達(dá)成本文開頭所列的、當(dāng)事雙方滿意的結(jié)果。

啟示錄

無論是《理賠焦點(diǎn)》、理賠解紛化解平臺還是弈賠的智能理賠決策系統(tǒng)涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出爭議件的理賠標(biāo)準(zhǔn)，重構(gòu)消費(fèi)者對保險(xiǎn)行業(yè)的信任。弈賠解紛中心延伸訴訟代理服務(wù)，同樣遵循這一原則。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關(guān)聯(lián)。在整個(gè)解紛環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付理由。不論是保單受益人本人、延伸訴訟代理律師，還是保險(xiǎn)公司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上形成了共識。