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庭上和解I等待期屆滿前三天確診格朗漢斯細胞組織細胞增生癥，重疾險以保額70%比例支付保險金和解結(jié)案

2024年01月10日
08:35
來源：公眾號弈賠
作者：

日前，經(jīng)上海市黃浦區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，被保險人劉夢圓（化名）的父親作為法定代理人與案涉保險公司達成和解，《民事調(diào)解書》載明：保險公司應(yīng)于 2024 年 1 月 31 日之前支付劉夢圓保險金 140,000 元；案涉保險合同于 2022 年 7 月 25 日解除。

至此，弈賠及合作律師已為當事人爭取到保額 70% 比例的重疾保險金，涉及另一保險公司標的 70.7 萬元的醫(yī)療保險金及重疾津貼給付案仍在訴訟中。

保險事故

2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險10萬元、意外傷害保險30萬元、附加醫(yī)療保險1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險10份、附加意外傷害醫(yī)療保險2萬元。

2021年7月13日至23日，被保險人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細胞腫瘤。9月7日，被保險人張永明向保司申請理賠重大疾病保險金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書》，認為被保險人投保前存在疾病病史，嚴重影響本公司承保決定，不承擔首次重大疾病保險金賠償責任和醫(yī)療保險金賠償責任，解除以上合同，保單終止。

當事人保前病歷情況

案情概要

2021 年 1 月 30 日，劉夢圓的父親通過互聯(lián)網(wǎng)中介為劉夢圓投保了多次給付且?guī)ПＹM豁免責任的重大疾病保險，保險合同生效日為 2021 年 1 月 31 日，基本保險金額為 20 萬元，當期保險費金額為 3,616 元，交費年限為 20 年，交費方式為年交。

該保險合同保險條款約定，本合同生效（若曾復效，則自本合同最后復效）之日起 180 日為等待期。被保險人在等待期內(nèi)確診為本合同定義的重大疾病的，保險公司不承擔給付保險金的責任。

2022 年 1 月 12 日至 2022 年 2 月 22 日，劉夢圓因病需要造血干細胞移植，至河北燕達陸道培醫(yī)院住院治療。住院期間，醫(yī)院為劉夢圓進行了異體造血干細胞移植術(shù)。

出院后，劉夢圓因行造血干細胞移植術(shù)向保險公司提出重疾險理賠申請，保險公司以“劉夢圓 2021 年 7 月 27 日病理確診朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，因疾病確診日仍在合同約定的等待期內(nèi)”為由，作出拒付理賠并解除保險合同的決定通知。

2023 年 8 月，劉夢圓的父親在與保險公司多次協(xié)商未果后，通過理賠公社大隊長提交了案件，弈賠解紛中心在詳細了解案情并檢索類案勝訴率圖譜后予以受理并分派給合作律師。

保險事故

當事人保前病歷情況

爭議焦點

被保險人劉夢圓在本合同生效之日起 180 日等待期內(nèi)病理確診朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，但行造血干細胞移植術(shù)已過等待期，且是以后者疾病名稱申請重疾險理賠。爭議點：造血干細胞移植術(shù)是否專為治療朗格漢斯細胞組織細胞增生癥？
保險公司對于該條款 180 日為等待期并未作出足以引起投保人注意的提示，也未對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，故該等待期條款不產(chǎn)生效力，保險公司不能以此拒賠并解除合同。爭議點：劉夢圓的父親為了自保件曾注冊保險經(jīng)紀人，是否對等待期有足夠的認知？如果有，為何在期滿前 3 天去醫(yī)院為兒子劉夢圓診斷疾病，而不是過了等待期再去醫(yī)院做病理診斷？