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庭上和解I被保險(xiǎn)人在同一平面上摔倒死亡，意外傷害保險(xiǎn)兩案支付保險(xiǎn)金超57萬(wàn)元和解結(jié)案

2024年01月09日
16:20
來(lái)源：公眾號(hào)弈賠
作者：

2023 年 4 月 11 日，源九網(wǎng)絡(luò)弈賠解紛中心出具《關(guān)于石天舜（化名）意外傷害保險(xiǎn)案評(píng)估意見(jiàn)的復(fù)函》，結(jié)論是：若訴訟策略得當(dāng)，本案有超過(guò) 50% 的勝訴概率。

日前，經(jīng)上海市黃浦區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，石天舜妻子與案涉保險(xiǎn)公司達(dá)成和解，《民事調(diào)解書》載明：保險(xiǎn)公司應(yīng)于 2024 年 1 月 20 日之前支付保險(xiǎn)賠償金 401,500 元。

2023 年 11 月 9 日，另一保險(xiǎn)公司已依據(jù)《調(diào)解協(xié)議書》向石天舜的意外傷害保險(xiǎn)受益人支付保額 87.5% 比例的理賠款175,643元。

至此，弈賠及合作律師已為當(dāng)事人爭(zhēng)取到超 57 萬(wàn)元的理賠金，涉及標(biāo)的 128 萬(wàn)元的另外三單猝死免責(zé)拒賠案仍在訴訟中。

保險(xiǎn)事故

2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險(xiǎn)10萬(wàn)元、意外傷害保險(xiǎn)30萬(wàn)元、附加醫(yī)療保險(xiǎn)1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)10份、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2萬(wàn)元。

2021年7月13日至23日，被保險(xiǎn)人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個(gè)月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細(xì)胞腫瘤。9月7日，被保險(xiǎn)人張永明向保司申請(qǐng)理賠重大疾病保險(xiǎn)金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書》，認(rèn)為被保險(xiǎn)人投保前存在疾病病史，嚴(yán)重影響本公司承保決定，不承擔(dān)首次重大疾病保險(xiǎn)金賠償責(zé)任和醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，解除以上合同，保單終止。

當(dāng)事人保前病歷情況

案情概要

石天舜是私營(yíng)企業(yè)主，50 歲。于 2013 年 1 月 11 日至 2016 年 1 月 21 日之間，以自己為被保險(xiǎn)人相繼在四家保險(xiǎn)公司投保兩全保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)，合計(jì)兩全身故保額 99 萬(wàn)元+，合計(jì)意外身故保額 175 萬(wàn)元，受益人是配偶。此外，第五份保單涉及投保人保費(fèi)豁免權(quán)益 18 萬(wàn)元+。

上述意外傷害及保費(fèi)豁免保險(xiǎn)條款中，均約定猝死免責(zé)

2023 年 2 月 13 日晚九點(diǎn)半左右，同廠員工李某發(fā)現(xiàn)石天舜倒在工廠廠房后面大概二十米處一個(gè)洗手臺(tái)旁邊。當(dāng)時(shí)，石天舜面部朝上，后腦著地，頭部落在一塊水泥板上，身體在泥地上，發(fā)現(xiàn)時(shí)已呼之不應(yīng)、喪失意識(shí)。

李某隨即向另一員工楊某呼救。楊某撥打了 120 急救電話。后 120 急救車將石天舜送往 Z 人民醫(yī)院搶救，但石天舜終不幸不治身亡。2 月 17 日尸體火化。

2023 年 2 月 13 日，Z 人民醫(yī)院門診初診病歷（急診科）記載：

2023 年 2 月 13 日，Z 市公安局派出所《接處警工作登記表》記載：

在 Z 人民醫(yī)院室內(nèi)，民警至現(xiàn)場(chǎng)處置。于今晚 20 時(shí) 40 分被發(fā)現(xiàn)暈倒在自己廠內(nèi)，后被 120 送至 Z 人民醫(yī)院救治。家屬明確表示要送回其老家醫(yī)院繼續(xù)救治。

2023 年 2 月 19 日，石天舜住所地中心衛(wèi)生院出具《居民死亡證明》，上面記載的死亡原因：在同一平面上滑倒、絆倒和摔倒。

關(guān)于事故場(chǎng)景及證明材料，2023 年 6 月 13 日，弈賠合作律師與石天舜妻子談話筆錄如下：

事故發(fā)生后，石天舜妻子及時(shí)向五家保險(xiǎn)公司報(bào)案，告知被保險(xiǎn)人因意外身故。各家保險(xiǎn)公司在收到報(bào)案后，均未向石天舜妻子提出被保險(xiǎn)人尸體檢驗(yàn)要求。

嗣后，石天舜妻子相繼向五家保險(xiǎn)公司提起理賠金及保費(fèi)豁免申請(qǐng)，但保司均只賠付兩全身故保險(xiǎn)金，未賠付意外傷害保險(xiǎn)金及豁免保費(fèi)。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：石天舜在同一平面摔倒是否符合意外傷害的構(gòu)成要件，以及保險(xiǎn)公司猝死免責(zé)的理賠結(jié)論是否有足夠的證據(jù)支持。

在案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動(dòng)下，本案最終達(dá)成本文開頭所列的、當(dāng)事雙方滿意的結(jié)果。

啟示錄

無(wú)論是《理賠焦點(diǎn)》、理賠解紛化解平臺(tái)還是弈賠的智能理賠決策系統(tǒng)涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出爭(zhēng)議件的理賠標(biāo)準(zhǔn)，重構(gòu)消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的信任。弈賠解紛中心延伸訴訟代理服務(wù)，同樣遵循這一原則。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無(wú)關(guān)聯(lián)。在整個(gè)解紛環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付理由。不論是保單受益人本人、延伸訴訟代理律師，還是保險(xiǎn)公司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上形成了共識(shí)。