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保險(xiǎn)規(guī)定的先天性疾病就是孩子一出生的時(shí)候就有的疾病，但不屬于遺傳疾病，包括先天性心臟病、先天性唇裂、先天性智力低下等，對(duì)于先天性疾病患者，無(wú)論是投保還是理賠都會(huì)受到限制，而且對(duì)于先天性疾病，保險(xiǎn)公司通常會(huì)拒絕理賠。

在確診疾病，申報(bào)保險(xiǎn)卻被拒賠后，很多人往往會(huì)咨詢(xún)醫(yī)生或上網(wǎng)查閱資料，當(dāng)了解到因“先天性疾病”遭拒賠似乎有理有據(jù)后，可能就不會(huì)繼續(xù)爭(zhēng)取理賠，實(shí)際上這時(shí)候放棄還為時(shí)尚早。

畢竟醫(yī)學(xué)上對(duì)很多疾病是否為先天性疾病仍有爭(zhēng)議，且有些先天性疾病通常需要成人后才能檢查出來(lái)，那么這樣的情況遭遇拒賠又該怎么應(yīng)對(duì)？

01

先天性疾病親辦案例

近期，澤良律師辦理了一起先天性疾病拒賠的保險(xiǎn)合同糾紛，2022年1月，劉某為其為父親在支付寶上購(gòu)買(mǎi)了某長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)，該份保單的醫(yī)療保險(xiǎn)金基本保險(xiǎn)金額為400萬(wàn)元，同時(shí)附加一份重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額為1萬(wàn)元。劉某均按期足額繳納保費(fèi)。

劉某保單部分截圖↑

2022年4月劉某父親被確診為心臟瓣膜病，并進(jìn)行了手術(shù)治療。出院后，劉某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司卻以劉某父親所患疾病屬“先天性疾病”以及投保前患有“高血壓”為由拒絕給付保險(xiǎn)金。

劉某父親病歷↑

澤良律師了解到保險(xiǎn)公司認(rèn)為劉某父親所患疾病屬先天性疾病，屬于保險(xiǎn)責(zé)任免除范圍，且發(fā)現(xiàn)劉某父親入院測(cè)量時(shí)血壓值較高，其違反保單中健康告知約定情形，未履行如實(shí)告知義務(wù)，故拒賠。

本案保單

條款↑

本案當(dāng)事人幾番談判無(wú)果后，委托澤良律師代理，澤良律師通過(guò)核實(shí)投保流程、認(rèn)真分析保險(xiǎn)條款及醫(yī)療材料，結(jié)合本案事實(shí)及證據(jù)，打破保險(xiǎn)公司拒賠依據(jù)及拒賠邏輯，并預(yù)判案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)，根據(jù)爭(zhēng)議焦點(diǎn)整理在案證據(jù)、相關(guān)法律規(guī)定、行業(yè)規(guī)定，并檢索研究大量的相關(guān)案例，體系化制定談判及訴訟策略，并提出以下意見(jiàn)：

① 保險(xiǎn)公司違反禁止反言原則

保險(xiǎn)金的支付需要提供材料之后由保險(xiǎn)公司審核，第一次某中醫(yī)院即確診了心臟瓣膜病、以及主動(dòng)脈瓣狹窄并建議擇期主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)治療，保險(xiǎn)公司審核通過(guò)；但是第二次因?yàn)槭中g(shù)入院治療申請(qǐng)理賠卻拒賠，明顯違反禁止反言原則，同一疾病作出相反理賠結(jié)果，應(yīng)以第一次為準(zhǔn)。

劉某理賠記錄↑

②心臟瓣膜置換手術(shù)屬于重癥疾病范疇

保險(xiǎn)公司的條款設(shè)置上并未直接把心臟瓣膜病作為免責(zé)條款，同時(shí)未提供任何有效證據(jù)證明按照規(guī)定履行了提示說(shuō)明義務(wù)。保險(xiǎn)條款明確將心臟瓣膜置換手術(shù)作為理賠范圍，且屬于合同約定的重癥疾病范疇。

本案保單條款↑

③沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明心臟瓣膜病屬于先天性疾病

百度百科上的醫(yī)生回復(fù)，心臟瓣膜疾病有的屬先天，有的不屬，未提供任何證據(jù)證明屬先天性疾病。要根據(jù)醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)診斷，而不是通過(guò)“畸形”兩個(gè)字玩文字游戲。

最終法院采納澤良律師觀點(diǎn)，沒(méi)有支持保險(xiǎn)公司的拒賠理由，判決保險(xiǎn)公司支付除醫(yī)保外個(gè)人自付部分所有醫(yī)療費(fèi)74948.2元，同時(shí)支付附加的重大疾病保險(xiǎn)金10000元。

最終判決↑

02

先天性疾病其他判決案例

澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)檢索研究，法院審理先天性疾病拒賠案例中，爭(zhēng)議焦點(diǎn)大部分還是圍繞以下幾點(diǎn)：

① 被保險(xiǎn)人所患疾病是否屬于保險(xiǎn)免責(zé)條款中的先天性疾??？

③ 保險(xiǎn)公司是否對(duì)免責(zé)條款履行了提示說(shuō)明義務(wù)？

一起來(lái)看看其他法院如何裁判：

（2021）新28民終673號(hào)

【確診疾病】心臟瓣膜疾病（主動(dòng)脈瓣重度狹窄、主動(dòng)脈二瓣化畸形）

【拒賠理由】該病屬先天性畸形，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的重大疾病

【裁判觀點(diǎn)】保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)?！卑干姹ｋU(xiǎn)合同免責(zé)條款中約定“先天性畸形、變形和染色體異?！保ｋU(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。但保險(xiǎn)條款未就“先天性畸形、變形和染色體異?！贬t(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)作出特別說(shuō)明，且XX保險(xiǎn)公司證據(jù)不能證明在簽訂案涉保險(xiǎn)合同時(shí)針對(duì)案涉免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明，故該免責(zé)條款對(duì)投保人不產(chǎn)生法律效力。

（2020）云03民終1736號(hào)

【確診疾病】部分型心內(nèi)膜墊缺損、房間隔缺損、二尖瓣關(guān)閉不全、非風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓、心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）

【拒賠理由】該病屬先天性畸形，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的重大疾病

【裁判觀點(diǎn)】上訴人XX保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用足以引起投保人或被保險(xiǎn)人注意的文字、符號(hào)、字體等特別標(biāo)識(shí)，并按照投保人或被保險(xiǎn)人的要求對(duì)該格式條款予以說(shuō)明；或者明確指出格式合同中對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的限縮定義，對(duì)其概念、內(nèi)容、范圍區(qū)別于公眾普遍理解或臨床醫(yī)學(xué)通常解釋的部分進(jìn)行特別說(shuō)明，明示其法律后果。但至本院作出判決前，上訴人XX保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明其已按醫(yī)學(xué)上的描述和定義，對(duì)“先天性畸形、變形或染色體異常”的真實(shí)含義和法律后果盡到了合理提示及特別說(shuō)明義務(wù)，遵循不利解釋的規(guī)則，案涉保險(xiǎn)合同關(guān)于“先天性畸形、變形或染色體異?！钡拿庳?zé)條款對(duì)被上訴人XX不發(fā)生效力。其次，《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）是世界衛(wèi)生組織依據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，按照規(guī)則將疾病分門(mén)別類(lèi)，并用編碼的方法來(lái)表示的系統(tǒng)。公眾非經(jīng)專(zhuān)門(mén)的學(xué)習(xí)和研究，難以對(duì)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）中確定的先天性畸形、變形或染色體異常等疾病的分類(lèi)有專(zhuān)業(yè)的認(rèn)知，故對(duì)于人身保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的重大疾?。o(wú)論一種或多種），上訴人XX保險(xiǎn)公司有責(zé)任對(duì)照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）的分類(lèi)，準(zhǔn)確確定被保險(xiǎn)人所患疾病是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行保險(xiǎn)理賠，或者免責(zé)條款對(duì)被保險(xiǎn)人產(chǎn)生效力狀態(tài)下是否構(gòu)成免責(zé)作出正確判斷，以免損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，損害公眾對(duì)保險(xiǎn)的信賴(lài)。本案中，被上訴人XX罹患多種心臟疾病，其中非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、非風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全的疾病均須實(shí)施開(kāi)胸進(jìn)行心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)，構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任范圍的重大疾病，上訴人XX保險(xiǎn)公司將該相關(guān)疾病歸為“先天性”疾病，認(rèn)為屬于免責(zé)情形而拒絕賠償，構(gòu)成違約。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)繼續(xù)履行的違約責(zé)任。

（2022）吉05民終116號(hào)

【確診疾病】主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂

【拒賠理由】該病屬先天性畸形，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的重大疾病

【裁判觀點(diǎn)】一、雖然被告對(duì)原告進(jìn)行了電話回訪，即使回訪內(nèi)容包含了對(duì)保險(xiǎn)條款進(jìn)行了說(shuō)明，尤其是對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款、合同解除條款進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明。而責(zé)任免除部分也確實(shí)包含“先天性畸形、變形或染色體異?！保请S后在對(duì)“先天性畸形、變形或染色體異常”進(jìn)行釋義時(shí)表述的僅為“先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）確定”，并未對(duì)何為“先天性畸形”等進(jìn)行解釋說(shuō)明?！跋忍煨曰巍睘獒t(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，且種類(lèi)繁多，原告作為普通人難以對(duì)其概念、內(nèi)容等有準(zhǔn)確的理解。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北桓鎽?yīng)當(dāng)對(duì)“先天性畸形”的概念、內(nèi)容及法律后果向原告作出常人能夠理解的說(shuō)明?，F(xiàn)沒(méi)有證據(jù)證明原告在投保時(shí)，被告向其提供了《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10），并針對(duì)本案所涉的免賠情形進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明，故被告所稱(chēng)的免賠條款對(duì)原告不產(chǎn)生效力。二、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂，是由于主動(dòng)脈竇壁缺乏正常的彈力組織和肌肉組織，受到高壓血流沖擊，逐漸形成囊狀瘤體，向外凸出、最終可導(dǎo)致破裂。該病主要在主動(dòng)脈竇部。原告在北京安貞醫(yī)院實(shí)施主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)手術(shù)，是對(duì)主動(dòng)脈竇部血管進(jìn)行的修補(bǔ)，符合案涉保險(xiǎn)合同條款約定的重大疾病中的主動(dòng)脈手術(shù)。

先天性疾病拒賠屬于保險(xiǎn)拒賠案件中疑難類(lèi)型案件，不僅需要精通相關(guān)保險(xiǎn)法律，還需要長(zhǎng)期解析保險(xiǎn)合同條款的經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，若您有相關(guān)的拒賠經(jīng)歷，還是建議尋求專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)律師的幫助。

附文：

國(guó)際疾病分類(lèi)（International Classification of Diseases ,ICD），是WHO制定的國(guó)際統(tǒng)一的疾病分類(lèi)方法，它根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門(mén)別類(lèi)，使其成為一個(gè)有序的組合，并用編碼的方法來(lái)表示的系統(tǒng)。全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》，仍保留了ICD的簡(jiǎn)稱(chēng)，并被統(tǒng)稱(chēng)為ICD-10。

（ICD-10）第十七章Q00-Q99先天性畸形、變形和染色體異常項(xiàng)：

神經(jīng)系統(tǒng)

Q00：無(wú)腦畸形和類(lèi)似畸形

Q01：腦膨出

Q02：小頭

Q03：先天性腦積水

Q04：腦的其他先天性畸形

Q05：脊柱裂

Q06：脊髓的其他先天性畸形

Q07：神經(jīng)系統(tǒng)其他先天性畸形

眼、耳、鼻、頸、面部畸形

Q10：眼瞼、淚器和眼眶先天性畸形

Q11：無(wú)眼、小眼和巨眼

Q12：先天性晶狀體畸形

Q13：眼前段先天性畸形

Q14：眼后段先天性畸形

Q15：眼的其他先天性畸形

Q16：引起聽(tīng)力缺陷的耳先天性畸形

Q17：耳的其他先天性畸形

Q18：面和頸部的其他先天性畸形

循環(huán)系統(tǒng)

Q20：心腔和心連接的先天性畸形

Q21：心間隔先天性畸形

Q22：肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣先天性畸形

Q23：主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天性畸形

Q24：心臟的其他先天性畸形

Q25：大動(dòng)脈先天性畸形

Q26：大靜脈先天性畸形

Q27：周?chē)h(huán)系統(tǒng)的其他先天性畸形

Q28：循環(huán)系統(tǒng)的其他先天性畸形

呼吸系統(tǒng)

Q30：鼻先天性畸形

Q31：喉先天性畸形

Q32：氣管和支氣管先天性畸形

Q33：肺先天性畸形

Q34：呼吸系統(tǒng)其他的先天性畸形

唇裂和腭裂

Q35：腭裂

Q36：唇裂

Q37：腭裂，伴唇裂

消化系統(tǒng)

Q38：舌、口和咽的其他先天性畸形

Q39：食管先天性畸形

Q40：上消化道的其他先天性畸形

Q41：小腸先天性缺如、閉鎖和狹窄

Q42：大腸先天性缺如、閉鎖和狹窄

Q43：腸的其他先天性畸形

Q44：膽囊、膽管和肝先天性畸形

Q45：消化系統(tǒng)的其他先天性畸形

生殖器官

Q50：卵巢、輸卵管和闊韌帶先天性畸形

Q51：子宮和宮頸先天性畸形

Q52：女性生殖器的其他先天性畸形

Q53：睪丸未降

Q54：尿道下裂

Q55：男性生殖器官的其他先天性畸形

Q56：性別不清和假兩性同體

泌尿系統(tǒng)

Q60：腎的其他萎縮性缺陷

Q61：囊性腎病

Q62：腎盂的先天性梗阻性缺陷和輸尿管先天性畸形

Q63：腎的其他先天性畸形

Q64：泌尿系統(tǒng)的其他先天性畸形

肌肉骨骼系統(tǒng)

Q65：髖先天性變形

Q66：足先天性變形

Q67：頭、面、脊柱和胸的先天性肌肉骨骼變形

Q68：肌肉骨骼的其他先天性變形

Q69：多指/趾

Q70：并指/趾

Q71：上肢短缺缺陷

Q72：下肢短缺缺陷

Q73：四肢的短缺缺陷

Q74：四肢的其他先天性畸形

Q75：顱和面骨的其他先天性畸形

Q76：脊柱及骨性胸廓先天性畸形

Q77：骨軟骨發(fā)育不良，伴有管狀骨和脊柱的發(fā)育缺陷

Q78：其他骨軟骨發(fā)育不良

Q79：肌肉骨骼系統(tǒng)先天性畸形，不可歸類(lèi)在他處者

其他

Q80：先天性魚(yú)鱗病

Q81：大皰性表皮松解

Q82：皮膚的其他先天性畸形

Q83：乳房先天性畸形

Q84：體被的其他先天性畸形

Q85：斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病，不可歸類(lèi)在他處者

Q86：由于已知的外源性原因引起的先天性畸形綜合征，不可歸類(lèi)他處者

Q87：影響多系統(tǒng)的其他特指先天性畸形綜合征

Q89：其他先天性畸形，不可歸類(lèi)在他處者

Q90：唐氏綜合征

Q91：愛(ài)德華茲綜合征和帕套綜合征

Q92：常染色體的其他三體和部分三體性，不可歸類(lèi)在他處者

Q93：常染色體的單體性和缺失，不可歸類(lèi)在他處者

Q95：平衡重排和結(jié)構(gòu)標(biāo)記，不可歸類(lèi)在他處者

Q96：先天性卵巢發(fā)育不全

Q97：其他的性染色體異常，女性表型，不可歸類(lèi)在他處者

Q98：其他的性染色體異常，男性表型，不可歸類(lèi)在他處者

Q99：其他的染色體異常，不可歸類(lèi)在他處者