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不得以團(tuán)單形式展業(yè)！惠民保擬迎新規(guī)

  • 2023年12月25日
  • 14:43
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近期，國家金融監(jiān)督管理總局、國家醫(yī)療保障局共同起草了《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（征求意見稿），并向各地方政府征求意見。征求意見稿從功能定位、統(tǒng)籌規(guī)劃、支持舉措、規(guī)范運(yùn)營等方面，推動(dòng)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（通稱為“惠民保”，以下簡稱“惠民保”）發(fā)展。

在支持舉措方面，征求意見稿要求各地醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)在遵守相關(guān)法律法規(guī)、數(shù)據(jù)脫敏脫密、保證公平公正、與保險(xiǎn)公司簽訂保密協(xié)議的前提下，按照“最小必須”和“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見”的原則，探索在定制醫(yī)療保險(xiǎn)保障方案設(shè)計(jì)期內(nèi)依申請(qǐng)向擬參與的保險(xiǎn)公司提供部分基本醫(yī)保匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用于確定保險(xiǎn)責(zé)任和厘定保險(xiǎn)費(fèi)率。

在統(tǒng)籌規(guī)劃方面，金融監(jiān)管總局派出機(jī)構(gòu)、各地醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)項(xiàng)目規(guī)劃，原則上以城市（地區(qū)）為單位開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，每個(gè)城市（地區(qū)）的項(xiàng)目數(shù)量控制在一個(gè)為宜；總?cè)丝谳^少的?。ㄗ灾螀^(qū)）和直轄市可以全轄區(qū)為單位開展。

在規(guī)范運(yùn)營方面，《征求意見稿》提出，惠民保應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)為個(gè)人保險(xiǎn)產(chǎn)品，根據(jù)人民群眾的保障需求合理確定保險(xiǎn)期間，鼓勵(lì)設(shè)計(jì)為費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險(xiǎn)。其次，惠民保應(yīng)當(dāng)契合當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷膶?shí)際醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)保障基本醫(yī)保政策范圍外的合理費(fèi)用和政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)較高的費(fèi)用，與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有序銜接，保持待遇水平適度和運(yùn)營長期穩(wěn)定，有效降低人民群眾自付醫(yī)療費(fèi)用。

此外，金融監(jiān)管總局及各派出機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)督促保險(xiǎn)公司落實(shí)主體責(zé)任，加大市場(chǎng)監(jiān)管力度，維護(hù)參保群眾的合法權(quán)益，重點(diǎn)查處以下問題：

1、未嚴(yán)格遵守商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律，給予合同約定以外其他利益；

2、在保險(xiǎn)期間內(nèi)調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任，未根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任嚴(yán)格進(jìn)行理賠核算，賠付保險(xiǎn)責(zé)任以外的費(fèi)用；

3、未根據(jù)經(jīng)營回溯結(jié)果及時(shí)調(diào)整減少偏差；

4、以團(tuán)單形式開展業(yè)務(wù)；

5、保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)計(jì)不合理，費(fèi)率厘定缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；

6、未按要求報(bào)送保障方案；夸大宣傳、不當(dāng)承諾、誤導(dǎo)投保人，冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；

7、惡意壓價(jià)競(jìng)爭，違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用；

8、拖賠惜賠，不合理拒賠；

9、泄露或違法違規(guī)使用參保群眾個(gè)人信息；

10、合作的第三方機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)行為等。

據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款惠民保產(chǎn)品（不包含迭代產(chǎn)品）。其中，211款產(chǎn)品正常運(yùn)營，73款產(chǎn)品停運(yùn)，參保人次達(dá)3億左右。

文章來源：《征求意見稿》、百度百科，圈中人整理編輯

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