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隨著生活條件、健康意識、醫(yī)療水平的提高，我國人均壽命不斷提高，正在快速步入老齡化社會。當長壽遇到失能，養(yǎng)老則背負更為沉重的壓力。社會上流傳的“一人失能，全家失衡”也正道出了很多家庭的無奈現(xiàn)實。

好在長期護理保險（簡稱“長護險”）的出現(xiàn)，緩解了不少家庭的壓力。然而，就是這樣一個利國利民的險種，卻時常被一些不法分子利用，甚至在一些失能等級評估環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差，令這一保障在觸達真正需要幫助的人之前就變了味。

為此，為了加強長護險失能等級評估管理，保障參保人合法權益，12月15日，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合制定了《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（簡稱《辦法》），對長護險評估機構、評估人員、評估標準、評估流程等作出了相關規(guī)定。

正如業(yè)內人士表示，失能等級的評估是長護險的第一道關口，直接影響到保險覆蓋人群數(shù)量、費用開支。而《辦法》的出臺，將厘清職責邊界，強化監(jiān)督管理，同時可以規(guī)避一些詐騙，讓真正需要的人得到幫助，讓長護險資金落到實處。

試點7年短板猶存

“認定”或是最大困境

談及我國的長護險發(fā)展，其實并不算久遠。從2016年開始局部試點，到2020年將試點范圍擴大至49個城市，再到今天，長護險在我國的探索也僅有7年時間。

在這7年探索過程中，在國家的大力支持下，長護險取得了一定的成績。數(shù)據顯示，截至2023年6月底，長護險制度參保人數(shù)達到1.7億人，累計超200萬人享受待遇，支出基金約650億元。

可以說，長護險的推行，讓失能失智老人享受到了高質量的護理服務，同時也大大減輕了這些家庭的經濟和照料負擔。

不過，就目前來看，我國長護險的發(fā)展仍然存在不少短板。正如南開大學金融學院養(yǎng)老與健康保障研究所所長、教授朱銘來在公開發(fā)文中所表示的，長護險仍然存在籌資機制待完善、待遇保障需調整、失能評估待優(yōu)化、經辦方式需細化、護理隊伍待壯大等方面的挑戰(zhàn)。

也有業(yè)內人士表示，中國長期護理險剛起步，無論是籌資、認定還是保障給予都有著諸多挑戰(zhàn)，而認定是中國目前開展護理險試點最大的困境。

說到認定，其實就是失能等級評估。據悉，長護險失能等級評估是長護險制度機制的重要組成部分，是管理運行的關鍵環(huán)節(jié)，評估結論是待遇享受和基金支付的重要依據。

監(jiān)管表示，在推進制度建設過程中，國家高度重視加強評估管理工作，試點地區(qū)積極探索，因地制宜形成評估管理辦法，但由于各地基礎條件不同，評估工作差異度較大，評估管理規(guī)范性不足。因此，為了促進統(tǒng)一規(guī)范，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《辦法》。

據悉，此次《辦法》主要對評估機構、評估人員、評估標準、評估流程等作出規(guī)定。如明確對開展評估的機構實行定點管理，對實施評估的人員明確具體要求，對評估使用的標準作出統(tǒng)一規(guī)定，對評估遵照的流程予以規(guī)范明確。

探索跨部門互認機制

試圖打破評定壁壘

第十六條 國家醫(yī)療保障行政部門商財政部門制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標準，明確評估量表、評估指標、等級劃分等，并適時調整。探索建立評估結果跨部門互認機制。

第十七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行《長期護理失能等級評估標準（試行）》和《長期護理保險失能等級評估操作指南（試行）》。

談及失能等級的評估標準，其實在長護險剛開始試點時，由于試點城市之間的經濟狀況差異較大，對長期護理險制定的標準并不統(tǒng)一。

有的是按照省級標準，有的按照地市級標準，甚至有的是按照機構的標準。尤其是關于失能老人的失能水平鑒定標準方面，差異也很大，這也導致了相同的老人在不同地區(qū)鑒定為重度、中度失能的結果也不盡相同。

為了讓整個制度更科學化、規(guī)范化，統(tǒng)一長期護理失能等級評估標準勢在必行。因此，2021年，由國家醫(yī)保局辦公室會同民政部辦公廳印發(fā)的《長期護理失能等級評估標準（試行）》（簡稱《標準》）開始推行。據悉，這是首個全國統(tǒng)一的長期護理失能等級評估標準，使得長期失能人員的評估指標、評估實施和評估結果有據可依、有規(guī)可循。

不過，在涉及多個部門的長護險鏈條上，《標準》依舊沒有實現(xiàn)跨部門的相互認可。就比如民政部有《老年人能力評估標準》，國家衛(wèi)健委有《老年人能力評估標準表（試行）》及《殘疾人殘疾分類和分級》等。

但此次《辦法》再次對評估標準進行規(guī)定，并表示要探索建立評估結果跨部門互認機制，這又將是一個大跨越。對此，朱銘來也公開表示，這種標準化的規(guī)范有助于打破民政、衛(wèi)建等部門各自一套評價體系的模式，各部門互認評定標準后，能夠方便患者認定，使得長護險待遇更加公平。

加強評定人員、機構管理

降低騙保案件發(fā)生

《辦法》的出臺，在一定程度上也可以規(guī)避一些詐騙案件的發(fā)生。

其實，從過去的騙保案來看，發(fā)生在醫(yī)保領域的并不少見，其中利用長護險實施詐騙的也時常發(fā)生。例如，今年10月份，上海靜安區(qū)檢察院依法以涉嫌詐騙罪對被告人季某某、趙某某等8人集中提起公訴，原因是虛報“長護險”。

具體來看，季某某是某定點護理服務機構具有專業(yè)資質的護理人員，按照流程，養(yǎng)老護理員上門服務時需在指定App上打卡簽到，服務完成進行簽退。同時，參保人員在服務確認報告單上簽字確認，完成以上步驟，護理員才能通過定點護理服務機構進行申報結算。但2022年季某某多次返回老家，共計四個時間段內未對參保人員進行照護服務，而根據App后臺顯示，季某某卻沒有缺勤記錄，正常打卡工作。

依據調查看，季某某是利用App有漏洞實現(xiàn)了打卡，從而騙取國家醫(yī)療保險基金1.1萬余元。而趙某某等8人同樣是用虛假申報結算的方式，分別騙取醫(yī)?；?000余元至2萬余元不等。

今年7月份，經上海市嘉定區(qū)檢察院提起公訴，法院以詐騙罪分別判處許某、周某、陳某3名被告人有期徒刑二年至一年不等，適用緩刑，同時禁止被告人許某在緩刑考驗期內從事長期護理保險服務及相關活動。這一起詐騙案的背后，則是通過假冒需要護理人員，然后利用“掛空單”來薅“長護險”羊毛。

其實，這些騙保案例的背后，主要是由于中國的醫(yī)療體系長期缺乏支付方的約束，對產品和服務的擴張有著較為明顯的沖動，因此一直存在著有推高疾病程度的道德風險。

為了規(guī)避這一風險，《辦法》分別對評估人員、評估機構，以及不予受理失能等級評估的申請作出規(guī)定。如：

評估員應具備三大基本條件，第一，具備醫(yī)學、護理、康復、心理、長期照護、養(yǎng)老服務與管理等相關專業(yè)背景，從事相關專業(yè)工作2年（含）以上；第二，參加規(guī)范化培訓并考核合格，掌握長期護理失能等級評估標準，熟悉評估操作要求；第三，具有良好的職業(yè)道德和操守，在工作中能夠做到遵紀守法、廉潔自律、客觀公正，相關行業(yè)領域無不良信用信息記錄。同時《辦法》規(guī)定，與評估對象有親屬或利害關系的，應當回避。

評估機構方面，《辦法》規(guī)定定點評估機構不得同時承擔依評估結論而開展的長期護理服務工作，不得同時承擔長期護理保險經辦工作。同時，鼓勵支持發(fā)展獨立的評估機構。

如果有以下情形的，不予受理失能等級評估申請：未參加長期護理保險的；不符合待遇享受條件的；發(fā)生護理服務費用不屬于長期護理保險基金支付范圍的；申報材料不全或提供虛假材料的；其他長期護理保險不予受理評估申請的情形。

監(jiān)管表示，通過引入獨立評估機構，促進社會力量參與，有利于保證市場公平競爭和有序發(fā)展。通過明確評估人員管理要求，加強評估專業(yè)人員隊伍管理，有利于推動評估隊伍規(guī)范化職業(yè)化建設。通過規(guī)范評估實施，精準把握服務需求，有利于引導和促進服務體系規(guī)范有序發(fā)展。