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——前言——

在患病后，通常會及時(shí)采取治療措施以防止病情惡化，這是符合情理的做法。然而，在今天這個(gè)案例中，被保險(xiǎn)人患有腎上腺腫瘤，為了防止病情繼續(xù)惡化引發(fā)惡性高血壓，及時(shí)進(jìn)行了腎上腺切除手術(shù)。但由于手術(shù)在出現(xiàn)保險(xiǎn)合同規(guī)定的病癥之前進(jìn)行，在理賠時(shí)保險(xiǎn)公司以未達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)為理由拒絕理賠，這種拒賠行為是否合理？

投保險(xiǎn)種：重大疾病保險(xiǎn)

出險(xiǎn)事由：腎上腺切除術(shù)

拒賠理由：不屬于保險(xiǎn)責(zé)任

爭議金額：15萬元+保費(fèi)豁免

經(jīng)過的案件材料的研判，給黃丹反饋如下分析意見：

1. 腎上腺切除術(shù)釋義條款不應(yīng)成為合同內(nèi)容

“腎上腺切除術(shù)”的釋義條款限定了切除的原因?yàn)椤盀橹委熌I上腺瘤所導(dǎo)致醛固酮分泌過多產(chǎn)生的繼發(fā)性惡性高血壓，而接受腎上腺切除術(shù)”。這個(gè)前提條件是被保險(xiǎn)人能否獲得理賠的關(guān)鍵，直接影響了被保險(xiǎn)人切除腎上腺后的理賠權(quán)益，屬于與被保險(xiǎn)人有重大利害關(guān)系的格式條款。

對于這種條款，即使位于保險(xiǎn)責(zé)任部分，保險(xiǎn)公司也應(yīng)按照民法典第四百九十六條約定，對這種限定條件以字體加粗加黑等顯著方式進(jìn)行提示。

（案涉保險(xiǎn)條款）

但可以看到合同中腎上腺切除術(shù)的釋義部分內(nèi)容并未加粗加黑，所以可以主張這部分條款不成為合同內(nèi)容。

2. 即使條款成為合同內(nèi)容，該條款也存在理解爭議的可能

“腎上腺切除術(shù)”的釋義表述并未明確為治療已經(jīng)發(fā)生的繼發(fā)性惡性高血壓，而接受腎上腺切除術(shù)。被保險(xiǎn)人可以將“提前手術(shù)防范惡性高血壓的發(fā)生”理解為屬于釋義中所說的“為處理惡性高血壓的必要治療行為”。

若保險(xiǎn)公司明確指出腎上腺切除術(shù)的釋義條款指的就是為治療已經(jīng)發(fā)生的繼發(fā)性惡性高血壓而接受的腎上腺切除術(shù)。那雙方對該釋義條款就存在爭議，根據(jù)不利解釋原則，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋，即被保險(xiǎn)人的出險(xiǎn)情形符合條款要求，保險(xiǎn)公司仍需承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

3. 即使不存在理解爭議，該條款也存在視為無效條款的可能

被保險(xiǎn)人黃丹被診斷為（左側(cè)腎上腺腫瘤）皮質(zhì)腺瘤，而皮質(zhì)腺瘤是引起醛固酮增多的主要原因，最終導(dǎo)致惡性高血壓。

為防患于未然，患者才進(jìn)行了腎上腺切除術(shù)。這也符合釋義條款所要求的“此項(xiàng)手術(shù)需由?？漆t(yī)生認(rèn)定為處理惡性高血壓的必要治療行為”，即為了防范惡性高血壓提前進(jìn)行手術(shù)治療。否則，非要拖延至惡性高血壓發(fā)生后才予以切除腎上腺，不符合“及時(shí)治病”的理性選擇，甚至?xí)?yán)重威脅到被保險(xiǎn)人的生命安全。

而我們前面也提到“腎上腺切除術(shù)”的釋義表述并未明確為治療現(xiàn)實(shí)已經(jīng)發(fā)生的醛固酮分泌過多產(chǎn)生的繼發(fā)性惡性高血壓而接受腎上腺切除術(shù)。只要有可能引發(fā)繼發(fā)性惡性高血壓，被保險(xiǎn)人就有權(quán)接受提前切除腎上腺的治療方式。

經(jīng)過上述分析，我們認(rèn)為保險(xiǎn)公司的理賠決定值得商榷，黃丹便委托「理賠幫」入駐律師代理本案。

爭議焦點(diǎn)

保險(xiǎn)合同中關(guān)于腎上腺切除術(shù)的釋義是否成為合同內(nèi)容以及該釋義是否為無效的格式條款？

被告保險(xiǎn)公司辯稱

被告認(rèn)可原告進(jìn)行了腎上腺切除手術(shù)，但是合同約定的輕癥疾病給付標(biāo)準(zhǔn)為“為治療因腎上腺腺瘤所導(dǎo)致醛固酮分泌過多產(chǎn)生的繼發(fā)性惡性高血壓，而接受腎上腺切除術(shù)。此項(xiàng)手術(shù)需由?？漆t(yī)生認(rèn)定為處理惡性高血壓的必要治療行為”。但原告手術(shù)前并未出現(xiàn)因醛固酮分泌過多產(chǎn)生的繼發(fā)性惡性高血壓， 故不符合理賠條件。

法院判決要旨

1. 保險(xiǎn)合同中列明了給付輕癥疾病保險(xiǎn)金的35種輕癥疾病，均進(jìn)行了加黑加粗，每種輕癥疾病右側(cè)均有對于該種疾病的釋義，部分釋義內(nèi)容進(jìn)行了加黑加斜，腎上腺切除術(shù)右側(cè)的釋義均未加黑加斜。

本案中，被告主張進(jìn)行了提示和說明義務(wù)，但未提供證據(jù)予以證明且腎上腺切除術(shù)的釋義對于腎上腺切除的原因進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，直接影響被保險(xiǎn)人能否獲得保險(xiǎn)金理賠，屬于與投保人和被保險(xiǎn)人具有重大利害關(guān)系的條款，在被告未履行提示和說明義務(wù)的情況下該條款不成為合同內(nèi)容。

2. 合同中要求被保險(xiǎn)人需實(shí)際發(fā)生繼發(fā)性惡性高血壓才符合理賠條件，不合理地減輕其責(zé)任，限制了對方主要權(quán)利。本案中，原告雖尚未患有高血壓，但是其患有腎上腺腺瘤及皮質(zhì)醇增多癥，結(jié)合其提供的網(wǎng)頁打印件信息，其存在患上高血壓的現(xiàn)實(shí)可能和風(fēng)險(xiǎn)，原告在尚未造成嚴(yán)重后果的情況下經(jīng)醫(yī)院診斷后進(jìn)行了相關(guān)手術(shù)，未超出一般人的理性選擇。

最終法院判決被告保險(xiǎn)公司賠付原告保險(xiǎn)金15萬元，并豁免后期保費(fèi)。

（一審判決后，保險(xiǎn)公司未再上訴，現(xiàn)已執(zhí)行賠付和豁免）

我們不能忽視醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷進(jìn)步對疾病預(yù)防和治療的積極影響。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，早期干預(yù)和手術(shù)治療已經(jīng)成為一些疾病的標(biāo)準(zhǔn)做法，可以有效遏制病情的發(fā)展。因此，患者在早期選擇手術(shù)治療，尤其是對于潛在危險(xiǎn)較大的疾病，實(shí)際上是在積極應(yīng)對健康風(fēng)險(xiǎn)，而非等待病情進(jìn)展到不可逆階段后才采取行動。

保險(xiǎn)合同的規(guī)定需要與醫(yī)學(xué)實(shí)踐相結(jié)合，充分考慮到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展。一味以未達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)為拒賠理由，有可能無法全面考慮到患者在疾病防范和治療上的積極態(tài)度。因此，保險(xiǎn)公司在理賠政策上應(yīng)該更加靈活，允許更多因個(gè)體健康管理而采取的積極治療措施。