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果農(nóng)高處作業(yè)時墜落受傷，保險公司因高度超保單約定拒賠......

2023年12月04日
15:06
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果農(nóng)在打松塔過程中墜落樹下受傷，保險公司卻以保險單特別約定不承保在2米以上高處作業(yè)導(dǎo)致的損失為由拒賠。近日，上海金融法院對這起保險合同糾紛案作出終審判決，認(rèn)定該特別約定屬于免除保險人責(zé)任的條款，因保險公司未盡到明確說明義務(wù)而無效，判決保險公司賠付保險金40余萬元。

◇◇◇

某農(nóng)業(yè)公司在某保險公司處投保了雇主責(zé)任險，保險期間自2021年8月26日至2021年9月25日。老李是農(nóng)業(yè)公司投保的雇員之一。

保險單的特別約定第三條注明，“本保單不承保由于2米以上高處作業(yè)導(dǎo)致的損失”。此外，保險單還約定，每人死亡傷殘賠償限額100萬元，每人醫(yī)療費(fèi)用賠償限額20萬元。在保險條款附表中明確，“傷殘等級一級對應(yīng)100%……傷殘等級七級對應(yīng)40%……”

2021年8月31日，老李在林場打松塔時墜落樹下，被醫(yī)院診斷為腰椎骨折。當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障局認(rèn)定老李構(gòu)成工傷，司法鑒定中心也出具了老李構(gòu)成七級傷殘的鑒定意見。2022年9月2日，農(nóng)業(yè)公司出具聲明，同意將本案的保險金請求權(quán)全部轉(zhuǎn)讓給老李。為此，老李起訴至法院，要求保險公司支付其保險金40余萬元。

庭審中，保險公司辯稱，保險單特別約定第三條載明，不承保由于2米以上高處作業(yè)導(dǎo)致的損失。老李的人身損害是在打松塔過程中墜落引起的，松塔生長在松樹頂端，老李在松樹頂端進(jìn)行采摘作業(yè)，顯然構(gòu)成2米以上高處作業(yè)，由此引起的損失屬于保險免賠約定，保險公司不予賠付。

老李確認(rèn)其在打松塔過程中墜落，實際作業(yè)超過2米，但根據(jù)當(dāng)?shù)刈鳂I(yè)實際，保險公司應(yīng)當(dāng)知道打松塔經(jīng)常是在高處作業(yè)，保險單亦載明被保險人是果農(nóng)，保險公司在明知的情況下依然承保，事故發(fā)生后不應(yīng)逃避保險責(zé)任。由于未提供相應(yīng)證據(jù)，老李的訴訟請求未獲一審法院支持。

二審中，老李提出，涉案特別約定第三條屬于免責(zé)條款，保險公司未在保險合同成立時向農(nóng)業(yè)公司盡到提示說明義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生效力。經(jīng)老李申請，農(nóng)業(yè)公司業(yè)務(wù)經(jīng)理張某出庭作證，表明農(nóng)業(yè)公司投保時沒有收到投保單，公司是在相關(guān)員工出險后，才被保險公司告知2米以上高處作業(yè)免賠。

保險公司辯稱，2米以上高處作業(yè)免賠，是保險人與投保人達(dá)成一致的特別約定，該約定是對保險責(zé)任范圍的約定，而非免責(zé)條款。投保人對上述條款的內(nèi)容和后果有清晰的認(rèn)識，也從來沒有提出過異議。經(jīng)保險公司申請，經(jīng)辦涉案保險的業(yè)務(wù)員潘某出庭作證，確認(rèn)其于2021年9月初向農(nóng)業(yè)公司發(fā)送了電子投保單，并在投保過程中說明了2米以上高處作業(yè)免賠。

上海金融法院審理后認(rèn)為，本案中，特別約定的第三條是保險公司單方制作、打印的條款。結(jié)合老李、保險公司提交的多份投保單、保險單，可見該條款為保險公司重復(fù)使用而預(yù)先擬定的條款。保險公司雖提交了相關(guān)證據(jù)，但不足以證明農(nóng)業(yè)公司在涉案雇主責(zé)任保險合同關(guān)系成立時就知曉并認(rèn)可該條款。故該條款雖放置于保單特別約定處，但在本質(zhì)上仍系格式條款。該條款約定的2米以上高處作業(yè)免賠，減輕了保險條款約定的保險責(zé)任，減少了保險人承擔(dān)保險責(zé)任的情形，在性質(zhì)上屬于“免除保險人責(zé)任的條款”。

保險公司雖然提交了涉案投保單，但該投保單事實上形成于2021年9月之后，即農(nóng)業(yè)公司與保險公司雇主責(zé)任保險合同關(guān)系成立之后，而保險公司就免責(zé)條款的明確說明義務(wù)應(yīng)在保險合同訂立時履行，保險公司的現(xiàn)有證據(jù)不足以證明其在保險合同關(guān)系成立時就特別約定第三條作出明確說明，故該條款不產(chǎn)生效力。

據(jù)此，上海金融法院作出上述二審判決。

法官說法

為提高保險交易效率、減少履行提示及說明義務(wù)成本，有些保險人會利用其單方設(shè)計保險產(chǎn)品、制定保險合同條款的優(yōu)勢地位，將部分限縮或減輕保險責(zé)任的條款放在特別約定處，導(dǎo)致特別約定容易成為保險人隱藏免責(zé)條款的重災(zāi)區(qū)。因此，法院應(yīng)對該類條款的性質(zhì)及效力進(jìn)行實質(zhì)性審查，從而實現(xiàn)保險人與投保人之間權(quán)利義務(wù)的公平分配。

特別約定條款應(yīng)當(dāng)為保險合同基本條款之外、當(dāng)事人特別約定的其他條款，或者保險合同當(dāng)事人對于基本條款的修正、變更。投保人與保險人之間是否存在磋商的合意，是甄別特別約定中免責(zé)條款性質(zhì)的首要標(biāo)準(zhǔn)。若雙方存在合意，則可以認(rèn)定上述條款為非格式條款，該特別約定對當(dāng)事人有約束力。

若雙方未形成合意，則還要以是否為重復(fù)使用而預(yù)先擬定作為進(jìn)一步的判斷標(biāo)準(zhǔn)。如果并非為重復(fù)使用而預(yù)先擬定，則該特別約定未成立，對當(dāng)事人沒有約束力。而若符合為重復(fù)使用而預(yù)先擬定的標(biāo)準(zhǔn)，則上述條款為格式條款，其效力認(rèn)定應(yīng)以保險人是否依照保險法第十七條第二款規(guī)定盡到在保險合同訂立時的“提示+明確說明”義務(wù)進(jìn)行判斷。如保險人已盡到上述先合同義務(wù)，則該條款對當(dāng)事人有約束力。反之，如保險人在保險合同訂立階段未盡到提示或者明確說明義務(wù)中的任一或全部義務(wù)，則該條款不產(chǎn)生效力。

內(nèi)容來源：人民法院報公眾號、最高人民法院司法案例研究院

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